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TA能发现微小结节,肺部结节的特征及早期筛查

时间:2019-11-05 21:08来源:医学科学
说一段沉痛的数字:中国每年新发肺癌患者约有70多万人,5年生存率却只有可怜的17%左右,也就是说,有80%以上的患者,都活不过5年。触目惊心的数字背后,是因为早期肺癌几乎没有任

说一段沉痛的数字:中国每年新发肺癌患者约有70多万人,5年生存率却只有可怜的17%左右,也就是说,有80%以上的患者,都活不过5年。触目惊心的数字背后,是因为早期肺癌几乎没有任何明显症状,绝大多数患者都是咳嗽的不行了才去医院检查,等到确诊时,就已经到了肺癌晚期。而数据显示,如果在肺癌早期发现并进行手术的患者,其5年生存率却能够达到90%以上。这个数据对比晚期肺癌的17%的5年生存期,简直是天壤之别。因此,我们必须想办法,让更多肺癌患者尽早的发现自己的疾病。但是,狡猾的肺癌在早期几乎没有任何典型的症状,如何确定?答案当然还是去医院做筛查。但是,盲目的筛查不仅没有意义,还会浪费大量的卫生经济资源,究竟哪些人最应该做这个检查,应该做哪些检查呢?这就是癌度今天要跟大家聊的话题:肺癌高危人群的筛查。你是肺癌高危人群吗?CSCO2018最新肺癌指南定义的肺癌高危人群为:年龄在55-74岁,吸烟≥30包/年,仍在吸烟或者戒烟<15年;年龄≥50岁,吸烟≥20包/年,另需附加一项危险因素;危险因素包括:氡气暴露史,职业暴露史,恶性肿瘤病史,一级亲属肺癌家族史,慢性阻塞性肺气肿或肺纤维化病史。肺癌筛查的有效工具:低剂量螺旋CT早已有研究表明,与普通胸片筛查相比,低剂量螺旋CT筛查肺癌高危人群可降低25%的肺癌死亡率。经低剂量螺旋CT筛查出肺癌并进行手术的早期患者,其5年生存率高达90%以上,这与目前肺癌17%的5年生存率简直天壤之别。查出“结节”就一定是肺癌吗?筛查既然这么重要,那么筛出来以后的结果该如何处理呢?如果片子上看到了“结节“,我们要先做一下分类。可以按大小分,也可以按结节的密度来分。如果按密度来分,可以分为实性结节和亚实性结节。实性结节指的是肺实质内类圆形影、直径≤3厘米,不伴有肺不张、无淋巴结肿大或肺内其他异常的病变。这种结节大部分在体检筛查时偶然发现,而且很有可能是肺癌的早期表现。那么问题来了,如何评估实性结节是肺癌的可能性呢?片子上发现了肺结节,无外乎这几种可能:首先分为两种,良性病变和恶性病变。恶性病变包括肺癌、肺转移癌和淋巴瘤。良性病变包括肉芽肿性疾病比如结核,良性肺肿瘤比如肺错构瘤,还有一些先天性的疾病等。当一个肺癌结节比较小,大小不超过1厘米叫小结节,它是肺癌的可能性不到2%,可以说是一个小概率事件。当结节的直径是1-2厘米,它是肺癌的可能性可以达到11.9%。2-3厘米的结节是肺癌的可能性是29.7%。3厘米以上的结节,是肺癌的可能性高达40%左右。由此可见,结节的大小越大,是肺癌的可能性越高。亚实性结节是肺癌的可能性亚实性肺结节也叫磨玻璃样肺结节,从影响学片子上看边界清楚,呈类圆形,表现为结节状。亚实性结节有一部分结节,里面没有什么实性的成分,密度比较小,从片子上看比较淡,称为纯磨玻璃结节,又称非实性结节。小于1.5厘米的非实性结节有34%的概率是肺癌。而且随着结节直径的增加,肺癌的可能性也随之增加。从上述数据上看,与实性结节相比,同样大小的非实性结节是肺癌的可能性,比实性结节要大。最危险的亚实性肺结节:混合性磨玻璃样肺结节,又称之为部分实性结节。因为小于1.5厘米的这部分结节,有一半左右的比例是肺癌,更重要的是,结节里面的实性成分越多,是肺癌的可能性越大。这些实性成分从病理上来讲,常常包含了一些腺癌成分。亚实性结节也可以是一些良性病变,如侵袭性肺霉菌病,肺隐球菌感染等。当然也可以是恶性病变。从不典型腺瘤样增生到原位腺癌,再到微浸润腺癌最后到浸润性腺癌,恶性程度从低到高。原位腺癌很多情况下表现为磨玻璃影,一般小于3厘米,当里面出现实性成分时,逐渐向微浸润腺癌和浸润性腺癌转化。持续存在的磨玻璃结节绝大多数是恶性的。但前3种结节如果能早期诊断并及时切除,患者的5年生存率是100%。总之,不论从影像学角度,还是从其他的因素来判断结节的性质,中心问题还是一个概率问题,就是结节是肺癌的可能性到底有多大。肺癌作为发病率和死亡率排比第一的癌种,人们也探索出了很多的治疗手段,但如果能够早期筛查出来,并及时治疗,对患者来说将会极大改善其生存情况。如果你真的属于肺癌高危人群中的一员,比如长期吸烟史、高龄或者合并一些其它危险因素,低剂量螺旋CT是初次筛查的最佳选择。如果影像片子里筛出了肺结节,相信这篇文章可以给您一些指导性的信息。但还是要在医生的指导下进行下一步的检查,以明确结节的性质。即使真的不幸是恶性结节,若能及时早期发现,患者的生存期也会有一个比较理想的结果。

什么是肺结节?

目前,肺癌发病率在男性中位列首位,在女性中排名第二,但死亡率则呈下降态势。究竟是什么原因呢?之所以能够有效降低肺癌死亡率,关键在于用科学的方法在早期检出肺部小结节,有效应对。它就是肺癌的克星:低剂量螺旋CT。

肺结节指的是边界清楚,影像不透明,直径不超过约3厘米左右,周围为含气肺组织所包绕的单发或者多发的肺部结节病变。目前按照结节性质分为;实性结节、亚实性结节还有毛玻璃样病变。按照结节大小,结节直径8毫米-3厘米称为典型的肺结节,而把直径≤8毫米的肺结节称为小结节。对典型肺结节的临床处理更为积极,而对小结节则以定期观察为主要策略。

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为什么要重视肺小结节?

低剂量螺旋CT

肺结节分为良性病变和恶性病变,其中20%到40%为恶性肿瘤。归纳多项临床研究总结发现,恶性结节当中腺癌约占47%,鳞癌约占22%,孤立性的转移性病灶约占8%。良性结节当中自愈性或非特异性肉芽肿约占25%,活动性的肉芽肿性结节,比如结核感染约占15%,错构瘤约占15%,还有约45%为混合性的良性病灶,例如肺的非特异性感染,肺脓肿,硬化性血管瘤等等这些病变。

可检出微小结节

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低剂量螺旋CT,较常规剂量CT的辐射剂量降低了75%~90%。由于是计算机断层扫描后再次成像,它还克服了X线胸片对非钙化小结节不敏感的缺点,能发现直径<5mm的微小病症。大规模临床试验表明,应用低剂量螺旋CT对胸部作筛查扫描,可以降低20%的肺癌死亡率,发现更多的早期可切除肺癌,尤其适用于高危人群的肺癌筛查。

诊断结节最常用、最有价值的方法是胸部CT,胸部CT能够帮助确认结节的特征,包括结节的大小、边缘、轮廓、内部特性、增长速率以及随着时间的推移,结节的实性成分是否有改变。孤立性肺结节的直径大小对良恶性诊断有重要的参考价值,随着结节的直径增大,它的恶性可能性就越来越高。

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低剂量螺旋CT检查可以清楚地观察到结节的影像学特征,便于医生诊断良恶性。一般来说,良性结节体积较小、形态不规则、边缘光滑、密度均匀、没有或轻微强化、病灶内有钙化、动态观察病灶缩小或两年内稳定。而恶性结节呈分叶状、毛糙边缘、混杂密度结节、有强化,动态随访结节增大或GGO变实、结节内部有空泡和细支气管征。

①直径<5毫米,结节的恶性程度小于1%。

定期随访

②直径在5TA能发现微小结节,肺部结节的特征及早期筛查。~10毫米,恶性率为6%~28%。

可掌握结节动态

③直径>2厘米,恶性率为64%~82%。

肺癌风险可分低危组、中危组及高危组。低危组指年龄<50 岁,吸烟史<20包/年;中危组指年龄≥50岁,吸烟史或被动吸烟接触史≥20 包/年,无其他危险因素;高危组指年龄在55~ 74岁,吸烟史≥30包/年,戒烟史<15年,或年龄≥50岁,吸烟史≥20 包/年;另外,具有被动吸烟除外的其他相关危险因素。

肺结节边缘的形态预示了它的良恶性,边缘光滑锐利,结节有很大的可能是良性的。

对于不同风险类型的患者,针对微小结节的随访和处理上都有所不同。其中,当高危患者的结节<4mm,12个月后做CT随访,若无改变可不再随访;当结节为4~6mm时,首次随访为6~12个月后,若无改变可再于18~24个月后做CT随访;当结节为6~8mm时,首次随访为2~6个月后,若无改变再于第9、12、24个月后做CT随访;当结节>8 mm,需在第3、9、12和24个月时随访,或做动态增强CT、PET、PET/CT或活检。

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磨玻璃征:是指肺密度轻度增高,但其内仍可见血管纹理的病变阴影,借此与肺实变阴影相区别。磨玻璃征是肺部多种疾病均可发生的一种CT征象,可分为局限性及弥漫性两大类。

通过随访发现有突出病灶的多发亚实性结节,主要病变需进一步处理。在对311例I期微小肺腺癌患者的治疗和随访中发现,微小结节肺腺癌患者的5年生存率为97.7%。其中,微结节肺腺癌患者的5年生存率99%,小结节肺腺癌患者的5年生存率97.2%,仅有15例发生肿瘤进展或死亡。

近年来,由于HRCT检查增多,发现局限性磨玻璃征可能是不典型腺瘤样增生和原位腺癌的表现。肺弥散性磨玻璃征较难确定,如在肺的周边部位见到正常情况下不显现的支气管末端分支有助于对病变的确定。

微小结节肺癌的发展缓慢,早发现、早治疗,其预后也是非常良好的。通过检查和随访,及时发现小结节及其变化并开展治疗,患者的生存率将得到显著提高。

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上海市胸科医院肿瘤科

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简红 主任医师

毛刺征:毛刺是结节边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的线条。结节边缘的毛刺越多,是癌的可能性就越大。

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分叶征:分叶征是指结节的轮廓不是纯粹的圆形或卵圆形,表面凹凸不平。它往往预示结节可能是恶性的,分叶征在肺癌中的发生率为70%~100%。

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胸膜凹陷征:胸膜凹陷征是肿瘤与胸膜之间的线形或三角形阴影,它是肺癌的典型表现之一。

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空泡征:空泡征顾名思义是肿物内部大小不等的小的空泡,它是恶性肿瘤的典型CT表现。

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血管集束征:肺癌的征象之一,表现为一支或数支肺小血管牵拉向病灶移位,在病灶处中断或贯穿,有血管集束征代表结节是癌的可能性比较大。

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查出肺结节,应如何处理?

发现肺结节以后,首先要重视,但是也不必惊慌失措,毕竟在临床中发现的肺结节,特别是小的结节,良性的比例较高。这个时候,应该尽快找相关专家积极就诊,通过对患者的基本情况,病史和CT片子的分析,由专家进行全面的评估,初步判断结节的良恶性以及后续的治疗方案。对于考虑良性的结节或者较小的性质不明的结节,多建议随诊观察;对于考虑恶性的病变或患者积极要求手术明确病理的,建议采用胸腔镜微创外科技术进行手术治疗。

肺结节的外科治疗

胸腔镜手术技术:胸腔镜手术是电视胸腔镜辅助胸科手术(Video-Assisted Thoracic Surgery,VATS) 的简称。VATS通过电视屏幕操作,不需或轻微撑开肋骨,微创是它最大的优点。胸腔镜自1930-1950年在欧洲开始应用,主要用于结核性胸膜炎胸膜粘连松解,而1992年Roviaro首先将胸腔镜应用于肺癌肺叶切除术。

胸腔镜手术被视为二十世纪末期胸外科界革命性的一大突破,是微创胸腔外科应用范围最为广阔的手术。胸腔镜手术应用于肺癌手术时比传统开胸手术显示出明显的优越性,因为胸腔镜手术切口小,无切断胸背肌肉,术中出血少,术后疼痛减轻,术后胸管留置时间短,减少并发症,恢复快,住院时间短,最重要的是在术后生存上与开胸手术无明显区别。

胸腔镜手术辅助技术:如果肺小结节的直径太小或者这些毛玻璃样结节的质地跟肺的质地没有太大区别,手术当中可能出现根本找不到结节的情况。我们知道,从一个肺内微小的病变到形成肺癌,这是一个渐进的从量变到质变过程,早期它的质地跟正常组织差异很小,只有等到真正形成侵袭性的肺癌时,它才成为和正常的肺完全不同的实体肿瘤。这就是为什么有时候大夫会告诉您肺内的毛玻璃病灶太小,质地和正常肺组织差不多,手术中可能会找不到病变。但是,目前通过一些更先进的检测手段,我们还是可以发现并取出病灶的。

CT的三维重建技术:通过胸部CT的数据建立三维模型,精确地定位肿瘤的位置,便于外科大夫进行解剖性的肺叶或者肺段的切除,这就是CT三维重建技术。

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“鱼钩”技术 (Hook-wire):CT引导下的穿刺定位技术,又叫Hook-wire技术。手术中使用前端带有倒钩的穿刺针穿过并且锚定病灶,对毛玻璃样结节进行定位。进行胸腔镜手术时,用钳子夹起定位的穿刺针,就能准确地把肺结节所在的局部切下来。

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肺癌的早期筛查

坚持早筛查、早发现、早治疗,发现症状才就诊,可能为时晚矣!

有些患者在早期是没有任何症状的,因为肺里面是没有神经。目前很多患者都是有症状后再就诊,因此70%~80%的肺癌患者就诊时都已是中晚期,这不仅使大部分患者失去了手术机会,而且整体上治疗结果都比较差。所以,特别提醒患者,一定要重视筛查和早期发现,不要等到有症状再就诊。

普通人群应该如何筛查?

大型的临床实验的结果显示;对于长期大量吸烟的肺癌高危人群,每年进行低剂量螺旋胸部CT的筛查,可以降低20%的肺癌死亡风险。目前能做到以上的要求的人群很少。同时,这种围绕吸烟的高危因素筛查模式忽略了目前占一半的肺癌患者。不吸烟的肺腺癌患者,特别是不吸烟的女性肺腺癌患者,由此看来女性要更加重视肺部问题。

对于普通人群的肺癌筛查模式尚无定论,结合以往的研究结果和临床实验数据来看,建议40岁以上的人群,无论是否吸烟,每年应该常规进行胸片检查,在此基础上,每三到五年进行一次低剂量的胸部螺旋CT筛查。不抽烟的人群,尤其是不抽烟的女性人群,由于认为自己没有肺癌的高危因素,容易忽视自己患肺癌的风险,此类人群的肺癌表现CT多表现为肺内边缘型的毛玻璃样,实性或亚实性结节,病理多为原位腺癌或腺癌。

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