当前位置: www.89677.com > 医学科学 > 正文

直肠癌分期,阑尾的恶性肿瘤

时间:2019-11-13 21:04来源:医学科学
结直肠癌是由结肠、直肠组织细胞发生恶变而形成。发病的危险因素:年龄大于50岁,结直肠癌家族史,曾患过结直肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌或乳腺癌等,有结直肠息肉史、炎症性肠

结直肠癌是由结肠、直肠组织细胞发生恶变而形成。 发病的危险因素:年龄大于50岁,结直肠癌家族史,曾患过结直肠癌、卵巢癌、子宫内膜癌或乳腺癌等,有结直肠息肉史、炎症性肠病史等。 主要症状:大便规律改变,大便带血,腹泻、便秘或经常有大便没排尽感,大便变细,反复腹部胀痛或痉挛疼痛,不明原因消瘦,极度困乏,呕吐。 检查和诊断方法:体检和病史、大便潜血实验、直肠指诊、钡剂灌肠、结肠镜和活检、仿真结肠镜。 影响预后的因素:肿瘤分期、是否有肠梗塞或肠穿孔、肿瘤复发与否、患者身体状况。 治疗方法选择的依据:肿瘤分期、肿瘤是否已经复发、患者身体状况。 0期 瘤细胞未穿透肠壁内层的基底膜。 Ⅰ期 侵犯超过粘膜层至肠壁中间 Ⅱ期 ⅡA ⅡB 侵犯超过肠壁一半、穿透肠壁侵入周围器官组织和/或穿透腹膜 Ⅲ期 ⅢA ⅢB ⅢC 在上述Ⅱ期基础上,有1-3个或≥4个淋巴结转移 Ⅳ期 肿瘤已侵犯周围淋巴结,并转移至其他部位如肝或肺 放射治疗 由于直肠没有浆膜层且与周围组织紧密相连,从而使肿瘤容易外侵,加之直肠解剖位置固定,所以放疗在直肠癌的术前、术后治疗中得以广泛应用。从Ⅰ期到Ⅳ期或复发性直肠癌,放疗都占有重要的地位。在晚期结肠癌的姑息性治疗中,放疗可以缓解肿瘤引起的肠梗阻、出血等症状。 随访 随访是指在治疗结束后,定期检查患者的健康状况、检测血CEA水平和影像学检查,从而评价疗效、指导后续治疗、监测肿瘤是否复发。

患者×,男,41岁。

大肠癌──指在结肠、直肠、阑尾的恶性肿瘤。

结、直肠癌在美国、加拿大及西欧等国家属常见病之列,在东、南欧其发病率属中等,而非洲、亚洲及部分拉美地区为低发病率。实际,结、直肠均为大肠,本密不可分。在大肠癌高发的发达国家里,过去20年中,发病率或死亡率没有值得注意的变化。在危险程度中等或低度的国家中,结直肠癌则显示增加之势。近年来在大肠癌的诊断治疗和预防上已有了一些新的进展。通过流行病学及病因学的研究,进一步阐明了饮食与大肠癌的关系,有可能通过改进生活方式来预防大肠癌。在病理学上提出了较合理的分期方案,诊断上强调了直肠指诊对直肠癌诊断的重要性。纤维结肠镜是早期发现病人的可行方法。近几十年,各种生物学技术的发展,使人们认识到按肿瘤生物学特性选择治疗方案的重性。但外科在治疗肛肠肿瘤的地位始终未能降低,手术治疗上强调肿瘤及区域性淋巴结的整块切除,在提高治愈率的前提下,改进手术方法,尽量保留肛门和重建肛门,以提高生活质量。同时开展了放疗、化疗及免疫治疗的综合治疗,术前放疗可使病期缩短,提高手术切除率,减少远处转移率,术后放射治疗可降低复发率。化疗仍选5-氟尿嘧啶类药物。

基本病史:“便血1年,大便变细、变形3月”入院。

95%结肠癌是腺癌,极少数是淋巴癌及鳞状细胞癌。

根据上述临床表现,结合下列检查可作出诊断。

就诊医院

根据卫生署统计,结肠直肠癌的发生率全港排名第1,单单在2011年就有4450宗新症。

实验室检查 血常规检查可了解有无贫血,大便常规检查注意有无红细胞,脓细胞,结肠癌大便隐血试验多为阳性,此法简便易行可作为大肠癌普查初筛方法和结肠疾病的常规检查,对大便潜血试验阳性者,应进一步做钡剂灌肠,x线检查和内窥镜检查,若大便潜血试验阴性,而临床上高度疑为大肠癌时,应重复检查或作x线钡灌肠检查。

患者1年前出现大便时大便表面带血,鲜红色血丝为主,间中有脓血便及粘液便,大便硬时血便明显,因该患者既往有“痔疮”病史,以为是痔疮,自己买了痔疮膏及痔疮栓,便血有好转,因此未到医院进行诊治。3月前患者无意中发现大便较之前变细,并且大便变形,大便表面有凹槽,进而出现大便不尽感,老觉得想大便但每次又排不出,于当地医院就诊按痔疮、痢疾等治疗后症状无好转并逐渐加重,后到当地大医院胃肠外科就诊才发现患了直肠癌。患者自觉1年来体重无明显变化。

图片 1

X线检查 X线检查是诊断结肠癌的重要方法之一,钡剂灌肠检查可观察肠蠕动,结肠袋的形态,肠腔有无狭窄或扩张,肠腔内有无肿块等。在直肠癌的诊断中,气钡灌肠双重对比造影有助于了解和排除多原发癌。但对诊断直肠癌无用,甚至会给人以假象,尤其对早期或较小的病变。因为进行灌肠时,插入肛管往往已通过或超越病变,x线中无法显示病变,而人们却从此得出无病变的诊断。

来中山大学附属第一医院胃肠胰专科就诊时一般情况好。浅表淋巴结未及肿大。腹部软,无压痛,未触及包块。直肠检查发现直肠肿瘤距肛门6cm,已经侵犯了肠壁一周,肿物表面凹凸不平,退出时指套有血染。中山大学附属第一医院胃肠胰专科结肠镜检查提示“直肠中分化腺癌,距肛门7cm,侵犯肠壁一周”,胸片检查未发现肺部转移,腹部CT检查发现“直肠距肛门6cm-9cm肠壁增厚,未见明显周围组织器官侵犯表现,未发现肝转移”,入院后行抽血化验提示“血色素120 g/L”,肿瘤标记物“癌胚抗原 98 ug/L”,明显高于正常范围。经全科病例讨论后认为患者有手术指征。患者于2006年8月15日行直肠癌根治术,吻合口距肛门3 cm,手术顺利,术后第1天就开始进食流质饮食并在床上活动,术后第二天有肛门排气并开始下床活动,开始少量半硫质饮食,第三天完全吃半硫饮食来补充营养。第五天患者自我感觉基本恢复,大便次数5-8次/天,办理出院。手术后第8天返院拆除伤口缝线。术后病理检查发现“直肠中分化管状腺癌,侵犯全层,解剖15枚淋巴结有4个淋巴结有癌转移,病理分期为T3N2M0,属于III/Dukes C2期”,术后查肿瘤标记物“癌胚抗原 10ug/L”,较术前明显降低。术后第三周患者开始接受化疗,每三周一次,共进行了8个疗程化疗,化疗期间除了有呕吐外无明显副反应。手术后患者规律地复查直肠指检、结肠镜、胸片、CT、抽血等,现已经术后2年半,大便完全恢复正常,1-2次/天,成形;生活工作正常,未发现肿瘤复发。

引起结肠直肠癌的危险因数包括:

纤维结肠镜检查

案情分析及专家建议:

1.年龄:例如>50岁;

1.纤维结肠镜检查的适应症

  1. 一般注意事项同“结肠癌”。

2.结肠直肠息肉:腺瘤性息肉有机会发展成癌症;

原因不明的便血和大便浴血持续阳性,疑有结肠肿瘤者。

详细阅读

3.家族史:父母、兄弟、姊妹中(特别是在年轻时就罹患)曾有结肠直肠癌病史;

疑有结肠息肉或经x线检查发现有息肉需鉴别良、恶性者。

2. 重视直肠指检,直肠指检在直肠癌的诊断中更加重要,75%-80%的直肠癌可经直肠指检发现,而直肠癌延误诊断者,约80%是未行直肠指检的。本例患者就是因为没有及时做 指检而延误病情。

4.基因的改变:最常见──遗传性非息肉症结肠癌疾病(约佔所有结肠直肠癌的2%);

术前需确定结肠癌病变范围者。

3. 保肛误区,而这对于患者来讲刚开始很难接受,有些患者因此走遍了大江南北的大小医院,最后不单肛门没保住,反而延误了病情发生了远处转移。

5.个人史:曾患有结肠直肠癌或曾患有乳房、卵巢、子宫癌症;

检查结肠癌术后有无复发者。

对于直肠癌来说,根治肿瘤才是首要的,而保留肛门是其次考虑的,若是为了保留肛门而肿瘤没有达到根治性切除,那么肛门区很快会肿瘤复发,这就使得先前的治疗付诸东流,上次保留的肛门很快就会被肿瘤堵塞而失去其真正的意义。因此直肠癌患者要对人工肛门有个理性的认识。做了造口后只是改变了大便排出的部位,不会对消化功能造成大的影响,在造口师的帮助下很快会学会如何护理造口,而其随着现代造口产品的开发,造口护理变得非常简单、方便,患者可以从事正常的工作及娱乐。

6.炎症肠道性疾病;

2.纤维结肠镜检查的禁忌症

防癌健康饮食四法则 乳腺癌逼近“80后”女性 五色药用蔬果帮忙防癌 2009国人防癌新行动! 不同癌症的蔬菜克星 充足睡眠有助女性抗癌 当心饮食中的致癌物 揭密易患癌症的十大人群 什么病最容易变成癌 远离癌症的九种生活习惯

7.抽烟;

任何严重的急性结肠炎者。

想了解更多肿瘤的相关知识,请点击>>>> 癌症频道

8.饮食:高动物性脂肪、低钙质、低叶酸、低纤维饮食;

疑有肠穿孔或急性腹膜炎者。

健康网专稿,未经书面授权请勿转载。

徵状及诊断:

严重的心肺功能不全及曾有腹腔、盆腔手术后发现显著肠粘连者。

1.大便带血,粪便较往常细且窄,腹泻、便秘、或感觉到肠子没有完全排空,腹部常感到不适,如腹胀、腹痛、饱胀感、体重下降、感到疲倦、精神萎靡、噁心呕吐。

通过纤维结肠镜检查,不仅可以看到癌肿的存在,并可以观察其大小、位置、局部浸润的范围以及肠壁和周围组织是否已有粘着等情况,从而判定病程的早晚及病变的程度,通过结肠镜采取活组织做病理切片检查,还可以确定肿瘤的性质和分化程度。结肠镜良好的深达度,对钡剂灌肠不易发现的微小病变,有非常重要的价值。

2.经由粪便FOBT、血液CEA、双对比钡剂照影、肛门指诊,结肠镜等筛查工具。

直肠指诊约80%的直肠癌可以在直肠指诊时被发现,而在直肠延误诊断的病例中,约有80%是由于未做直肠指诊。

癌症分期:腹部与骨盆腔 电脑扫瞄CT/ 正电子 e.g. Duke’s Staging

CT诊断当肿瘤向肠壁外生长,扩张到邻近结构,使肠壁外侧轮廓模糊时,CT有助于做出诊断;

0:限于结肠或直肠的黏膜层,且无淋巴结转移

1.结肠肿瘤的CT表现为:①腔内肿块,可为光滑锐利或为绒毛状边缘;②肠壁局限性或环形增厚,大多病灶直径大于2cm;③病变区CT值约40~60Hu;④可发生弥漫性钙化或由于坏死而导致中央密度低区;⑤粘液腺癌病灶密度低,可见水样密度区;⑥肿瘤穿透肠壁达浆膜层和向外扩展时肠壁显得模糊;⑦可直接侵犯周围脏器,如胃、胰腺、胆囊和直肠等;⑧局部和腹膜后淋巴结肿大。

A:癌限于肠壁内,未超出浆肌层,且无淋巴结转移

2.直肠癌的CT表现:①肠腔内实质性肿块,大小不一,常在l~10cm之间,边缘不规则,可呈分叶状。肿块的密度与大小有关,小于5cm者密度多均匀,大于5cm者瘤内可有坏死,密度不均匀。②肠壁局限性或环形增厚,早期直肠癌肠壁增厚不明显,常为局限性,但肠壁厚往往大于6cm。③肠腔环形或不对称狭窄,形态不规则,狭窄程度轻重不一,严重者肠腔闭塞。④癌肿向肠壁周围浸润,肿瘤穿过肌层到达浆膜层和周围脂肪层时,表现为浆膜面模糊,肠周脂肪层密度升高,有时可见条索状软组织影,一般认为这是肠周浸润的直接征象,但不具特异性也可见于炎性病变。⑤邻近组织和器官受侵,如直肠周围肌肉、前列腺、阴道、输尿管、盆腔等⑥淋巴结肿大征象。⑦肝转移,直肠癌发生肝转移不如结肠癌常见,转移灶多为小而多发,孤立转移罕见,有时病灶内有钙化。⑧癌性穿孔。

B:癌侵犯浆膜层或肌层,侵犯到浆膜外或肠外周围组织,也无淋巴结转移

血清癌胚抗原检查 CEA检查不具有特异性的诊断价值,具有一定的假阳性和假阴性,因此不适合作为普查或早期诊断,但对估计预后观察疗效和复发方面具有一定帮助。

C:癌侵犯结肠或直肠全层,有淋巴结转移,但尚未到身体其他远端器官

超声显像检查直肠内超声显像检查是以探查直肠癌外侵和肿瘤对直肠壁的浸潤程度为目标的一种新的诊断方法。

D:癌有远处器官转移,如肝、肺等

一、结肠癌的外科治疗

治疗:包括手术治疗、化学治疗或放射线治疗三种

外科治疗原则:①切除全部恶性组织。②全部切除或大部切除患癌的器官。③消除淋巴扩散的主要途径。④为了预防手术中触膜肿瘤时肿瘤细胞形成栓子,应及早的控制静脉血流。

哪种方式治疗完全取决于病人年龄、肿瘤位置、癌症分期、是否远处器官转移、是否复发等。结肠癌的患者都以外科治疗为主,有淋巴结转移者,应术后接受辅助性化学治疗如不幸属晚期,复发或转移性肠癌,则以全身性药物治疗为主。

二、直肠癌的外科治疗

直肠癌患者也是以外科治疗为主,部分病人需进行合併放射线治疗和化学治疗,治疗关键在于是否可以保留住肛门,以避免病患的生活品质受到影响,然而少数的病患者由于癌症非常接近肛门而于手术后需要使用人工造口代替肛门。

直肠癌的根治原则根治的原则是将直肠和直肠以上的一段血管,连同直肠周围组织和有转移可能的淋巴引流区一并切除。根治的方法分为两类,一类是将直肠肛管完全切除再行人工肛门;一类是将直肠部分切除保留肛门括约肌,选择手术的因素包括以下几点:

手术分类:微创/传统开放性手术

1.肿瘤位置:肿瘤位于直肠上三分之一,即直肠上段,中段,经充分游离直肠后其下缘距肛门10cm以上者,可行保留肛门的前切除术;下三分之一即直肠下段癌,肛管癌,癌灶下缘距肛门缘6cm以下者,宜行迈尔氏术,并根据情况作腹壁造瘘或会阴肛门重建术,中三分之一即肿瘤下缘距肛门缘6~10cm之间,对术式选择争议较大,应根据肿块大小,分化程度及周围浸润情况决定。

1.右半结肠切除术(right hemicolectomy):

2.病理类型:原位癌可切除癌下缘1cm直肠;溃疡型、菜花型、环形癌下缘切除4~5cm直肠;浸润型癌下缘应切除7cm以上直肠。

2.凡盲肠、昇结肠、肝曲部及右半段横结肠的癌症均适用此手术。

3.性别、体型及年龄:女性骨盆宽,分离切除吻合比较容易,宜尽量保肛,男性骨盆窄小,吻合困难,保留肛门要谨慎;瘦高型病人宜做保肛手术,而矮胖型病人则不宜;青年人直肠癌易早期出现转移,恶性程度一般较高。尽量选择迈尔氏术式,60岁以上的病人由于全身情况差,宜选择姑息性治疗。

左半结肠切除术(left hemicolectomy):适用于左侧横结肠、脾曲部及降结肠的癌症。

直肠癌分期,阑尾的恶性肿瘤。4.分化及固定程度:低分化癌局部复发率高,需切除较多边缘及进行彻底淋巴结扫除,中高分化恶性程度相对好,肿瘤边缘切除可以少一些;如癌与周围组织器官固定应一并切除,然后根据切除器官进行重建或改道。

前位切除术(anterior resection):适用于乙状结肠部位的癌症。

5.晚期直肠癌出现远处转移不宜做根治术,考虑行姑息切除或癌肿上段造瘘解除梗阻。

低前位切除术(low anterior resection):对于直肠上的肿瘤,因其生长部位的高低而有许多种手术方法予以切除。一般而言,肿瘤长在直肠的上2/3,肉眼无明显的转移时,可适用低前位切除术。

三、大肠癌放射治疗

结肠肛门吻合术(coloanal anastomosis):先将肛门道的黏膜层剥除后,再以近端结肠缝合于肛门齿状线上适用于直肠中下段而无腹股沟淋巴腺转移的患者。有时在行结肠肛门吻合术的同时,会做一个暂时性的横结肠或迴肠环状造口,先行分流,待吻合处长好稳定后,再关闭造廔。

虽然手术切除是结直肠癌治疗的主要手段,然而单纯手术后的局部复发率较高,因为多数病员手术时已非早期,Dukes'B期术后的局部复发率约25%~30%,Dukes'C期术后局部复发率为50%左右,大多数局部复发发生在盆腔内,因此肿瘤侵入直肠周围软组织是手术无法彻底切除的。因此盆腔放疗是清除这些癌细胞沉积的唯一可供选用的有效方法。然而结肠癌病人对术前及术后放疗均无显效。放射治疗仅适用于结肠癌病人的术中放疗。

腹会阴联合切除术(abdomino-perineal combined resection):直肠下段,肛门道及肛门的癌症适用此术。

大肠癌的放疗方案

化学治疗:医生会衡量病人身体状况及术后化验报告以建议病人需否接受辅助性化疗。

1.根治性放疗:通过放疗彻底杀灭肿瘤细胞仅适用于少数早期病人及细胞类型特殊敏感的病人。

定期追踪:手术后每3个月覆诊1年,再每4个月覆诊1年,第 3~5 年时,每半年覆诊一次。

2.对症性放疗:以减轻症状为目的。适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤、控制肿瘤等姑息性治疗。

本文作者黄博熙外科专科医生,由“仲坚医疗中心”提供,经“香港医务通”转载发布。

3.放疗、手术综合治疗,有计划的综合应用手术与放疗两种治疗手段。

仲坚医疗中心医生如下:

大肠癌放疗的方式

邓诗琪擅长抑郁症、焦虑症等;

1.术前放疗:术前放疗具有下列优点,①癌细胞的活性减弱,使手术时播散或残留的癌细胞不易存活。②对巨大而固定,估计切除有困难的癌肿,术前放疗可使瘤体缩小,从而提高切除率。③放射生物学的研究表明,在血供或供氧减少时,术前癌细胞对放射线的敏感性较术后高。

林亦泓擅长粉瘤、痔疮手术等;

术前放疗应严格掌握剂量,以中等剂量(3500~4500cGY)为宜,既不增加手术并发症,又能提高手术疗效。

卢韦冲擅长静脉曲张、割包皮等;

2.术后放疗:术后放疗具有下列优点:①根据手术发现,在切除原发肿瘤后,对可能残留肿瘤的部位进行标记、定位,从而使照射部位可能更精确,照射具有选择性,效果更佳。②原发肿瘤切除后,肿瘤负荷显著减少,有利于提高残留癌对放射线的效应。

刘黄色凤擅长宫腔镜手术、阴道镜检查等;

3.术中放疗:术中对疑有残留癌处和不能彻底切除处,用β线进行一次大剂量照射。

张百昭擅长骨折固定、关节置换术等;

大肠癌的放疗禁忌症

王思齐擅长心脏及血管等疾病;

1.严重消瘦、贫血者。

周敏明擅长青光眼、通泪管手术等;

2.经治疗不能缓解的严重心、肾功能不全者。

钟杨擅长勃起功能障碍、尿路结石等;

3.严重感染或脓毒血症者。

王珮瑶烧伤、唇裂、腭裂等;

4.局部已不能忍受再次放疗者。

.........

5.白细胞数低于3×109/L,血小板低于80×109/L,血红蛋白低于80g/L,一般暂停放疗。

放疗的并发症

1,术前放疗患者的会阴部切口愈合稍延缓。

2.腹痛、恶心、呕吐,腹泻等症状。

3.单纯性肛门炎,局部会阴疤痕,愈合不良或硬化伴疼痛,小肠不完全梗阻。

4.小便失禁,小膀胱症和血尿等。

5.全血细胞减少。

放疗的辅助治疗

1.对恶心呕吐者,酌予胃复安等药物治疗,顽固性呕吐者给枢复宁治疗。

2.对白细胞数下降者,给提高白细胞药物。如维生素B4、利血生、升白胺等。

3.对皮肤反应者,一度反应时会阴部用滑石粉涂扑,二度反应时用龙胆紫液外涂或肤轻松软膏外涂。

四、大肠癌的化疗

化学治疗是结直肠癌的重要辅助治疗手段之一,也是结直肠癌综合治疗中不可缺少的一个重要组成部分。治疗的目的是防止和减少复发与转移,从而提高手术治疗的远期疗效。

辅助化疗的原则

1.循环中可有隐匿的存活瘤细胞和局部、远处或两者均有显微镜下癌细胞灶。

2.当肿块微小和细胞动力学适宜时治疗最有效,即在瘤负荷减少或生长指数比率较大时,化疗效果较易发挥。

3.具备已证明对该肿瘤有效的制剂。

4,细胞毒治疗显示一个剂量——反应关系,因此必须给予最大的耐受剂量,并且疗程必须是以杀灭所有肿瘤细胞为限。

化疗的主要适应症

1.适用于Dukes'B、C期病人术后化疗。

2.局部化疗。

3.晚期病人姑息化疗。

化疗的禁忌症

1.恶液质状态病人。

2.严重心血管疾病患者或肾功能障碍者。

3.血象不适用化疗者。

化疗的方式

1.全身静脉用药化疗。

2.肝动脉插管化疗:结直肠癌肝转移可引起进行性肝破坏,最后导致患者死亡。未得到治疗的结直肠癌肝转移病人,中位生存期为2.5个月~6个月。有许多药物如5-Fu与5-Fu-DR在肝脏内代谢成为低毒产物,因而经肝动脉灌注这类药物浓度增加,全身毒性则降低,且肝动脉插管化疗的有效率50%以上,大大高于5-Fu静脉给药的疗效。这是通过肝动脉应用化疗药物治疗肝转移癌的机制。

3.门静脉置管化疗,术中经小肠系膜静脉或横结肠静脉或相距幽门5cm的胃网膜静脉插入导管,门静脉灌注的时间多安排在完成肠吻合术后6小时,5-Fu600mg/m2+肝素钠5000u溶于5%葡萄糖液中,门静脉连续灌注24h,滴速为40m1/h,连续灌注7天。

4.术中辅助性肠腔化疗:肠腔内灌注化疗药物,减少吻合口复发的措施之一,为肛肠肿瘤手术无瘤技术的重要组成部分。其方法为:手术时先将准备切除肠段的两端各距瘤缘8~10cm处用布带环扎肠管。如直肠癌则闭锁肛门,然后向肿块的肠腔内注入5-Fu 30mg/kg(溶于盐水500ml中),30分钟后再结扎,切断供应该切除肠段的动静脉,按常规步骤完成手术。

5.腹腔化疗:通过腹腔内直接给药使腹腔内药物浓度增高,效价维持时间长。同时,这种腹腔内给药所形成的药物浓度为静脉给药的数百倍,且药物经门静脉系统吸收,对门静脉系统和肝脏内的癌细胞具有较好的治疗效果。常用的化疗药物为5-Fu、MMC、ADM、DDP、MTX等。5-Fu和MMC两药合用有协同作用。能直接杀伤癌细胞,是临床上常用的方案。具体方法为:化疗药物以1.5L~2L液体稀释,加温至37℃,一次腹腔灌注后夹管4小时,使药物在腹腔内均匀分布,接触所有部位并维持一定作用时间,然后采用负压尽量将化疗液吸出,以减少药物的积累。一般每天1次,连用5天为一疗程。

6.动脉插管化疗:晚期直肠癌无法行根治术或在姑息性肿瘤切除后短期内出现复发转移,经动脉插管化疗可为其治疗提供一条较好的途径。同时,采用动脉插管化疗药物毒性反应轻,减少了全身毒性反应,缩短了治疗时间,如在术前应用还可提高手术切除率。

大肠癌常用联合化疗方案

1.FIVB 5-Fu 500 mg/m2 d1-5

DTIC 150 mg/m2 d1d2

VCR 1.4mg/m2 d1d8

BCNU 60mg/m2 d1

21天为一周期。

2.FAM 5-Fu 600mg/m2 d1d8d1-5

ADM 30mg/m2 d1d8

MMC 10mg/m2 d1

21天为一周期。

3.CF CPT 10mg/m2 d1-10

5-Fu 500mg/m2 d1-5

21天为一周期。

五、结直肠癌肝转移的治疗

外科手术治疗的地位及原则当今,越来越多的报告对结、直肠癌肝转移性病变,应用各种相应的外科手术治疗,其5年生存率可达20%~30%。外科手术切除结、直肠癌肝转移病灶已被公认是一种积极有效的方法。一般认为如下情况可优先考虑外科手术治疗:①当转移性病变为单个结节或累及范围较小时,即病变局限一叶或一侧半肝。②肝外病变被排除,原发病变已得到根治和无局部复发的迹象。③患者全身情况良好,无明显心、肺、肝、肾功能障碍,能耐手术。④充分考虑和权衡再手术后的生存时间和手术的危险性。⑤要求手术医生对肝脏外科有较丰富的经验,能胜任各种类型的复杂的肝脏手术。

现代综合治疗对结、直肠癌肝转移性病变除了手术切除以外,现代综合治疗应受到重视。值得推荐的方法主要有:①在术中因病变广泛或因肝脏基础病变不宜作肝脏切除术时,可行肝动脉结扎,此法近期疗效尚可。②瘤体内无水酒精注射,本法可在B超引导下进行,亦可通过介入放射的途径行区域性灌注治疗,或对巨块型病变先作栓塞治疗,待肿块缩小,全身情况允许后再作二期切除。

大体类型 1982年全国大肠癌统一规范的大体分型标准如下。

1.早期结直肠癌:

系指癌组织限于结直肠粘膜层粘膜下层者,一般无淋巴结转移。早期癌可分4型。①扁平型:多为粘膜内癌,②息肉隆起型:根据肿瘤蒂的形态,也可进一步分为有蒂型,广基型,两个亚型。息肉隆起型在组织学上多为粘膜内癌。③扁平隆起型,肿瘤如分币状隆起于粘膜表面,此型多为粘膜下层癌。④扁平隆起伴溃疡型:肿瘤如小盘状,边缘隆起,中心凹陷,此型均为粘膜下层癌。

2.进展期结直肠癌:

隆起型:肿瘤向肠腔突出呈结节状,息肉状或菜花状隆起,边界清楚,有蒂或广基。若肿瘤表面坏死,形成浅表溃疡,形如盘状者,则另立一亚型,称盘状型。其特点为:肿瘤向肠腔作盘状隆起,边界清楚,广基,表面有浅表溃疡其底部一般高于肠粘膜。此型癌肿一般发展较慢治疗效果较好。

溃疡型:肿瘤表面形成较深的溃疡(一般深达基层或超过之),边缘隆起。此型预后较差。根据溃疡之外形及生长情况又可分为二类亚型。①局限溃疡型:肿瘤外观似火山口状,溃疡边缘肿瘤组织呈围堤状明显隆起于粘膜面,溃疡中心坏死,形成不规则形深溃疡。切面可见肿瘤底向肠壁深层浸润,但边界尚清楚。②浸润溃疡型:肿瘤主要向肠壁深层浸润生长,中央形成溃疡。溃疡口边缘多无围堤状隆起之肿物组织,而系正常肠粘膜覆盖之肿瘤组织。切面肿瘤浸润至肠壁深层,边界不清楚。

浸润型:癌组织向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面无明显溃疡和隆起,肿瘤常累及肠管全周伴纤维组织增生,有时致肠管周径明显缩小,形成环状狭窄。

胶样型:肿瘤外形不一,可呈隆起,溃疡或弥漫浸润,但外观及切面均呈半透明胶冻状。

组织学类型

1.乳头状腺癌:占7.86%,癌组织呈粗细不等的乳头状结构,乳头中央为中心索。根据生长方式又可分为两种类型,一为腺癌组织向粘膜表面生长呈绒毛状;另一种则为肿瘤深部腺腔扩大呈囊状,囊内呈乳头状增生。乳头状腺癌预后较好。

2.管状腺癌:占67.22%,癌组织呈管状结构,根据分化程度,分为三级,①高分化腺癌,癌组织由大小不一的腺管构成,癌细胞分化较好,呈柱状或高柱状,排列整齐。②中分化腺癌,癌细胞分化差,大小不甚一致、呈假复层,细胞核大,排列不整齐,常直达胞浆顶端。③低分化腺癌,癌组织中仅见少量不规则腺管样结构,癌细胞分化差,多形性,大小不一。核大,胞浆少,容易找到核分裂。可形成不规则的细胞条索和癌巢。

3.粘液腺癌:此型癌肿组织中出现大量粘液为特征。粘液成分占全部癌组织的60%以上时,方能诊断为粘液腺癌。以此为诊断标准,粘液腺癌占结直肠腺癌的10%~20%。

4.未分化癌:肿瘤内癌细胞弥漫成片,或呈团块状,不形成腺管状或其他组织结构。

5.腺鳞癌:腺癌与鳞癌见于同一肿瘤内,两种成分充分混合。

6.小细胞癌:癌细胞体积小,稍大于淋巴细胞。癌细胞常呈紧密镶嵌状排列,胞浆少。

7.鳞形细胞癌:癌细胞呈典型的鳞癌结构,多为中度至低度分化。偶尔找见角化现象和细胞间桥。多位于肛管。

8.类癌:癌细胞大小、形态、染色较均匀一致,典型的类癌细胞呈多边形,胞浆中等,核圆,染色不深,常见巢团状缎带状、腺泡状等多种结构。

梗阻性结肠癌的病理特点

大肠癌性梗阻70%位于左半结肠,右半结肠梗阻仅占大肠癌性梗阻的20%~30%,其中30%的左半结肠梗阻位于结肠肝区。

病理学的研究表明,54%梗阻性癌为浸润型癌,呈环周生长,并有极为显著的纤维组织反应;60%梗阻性癌属Dukes’C和D期。

大便性状和习惯改变

1.便血:肿瘤表现与正常粘膜不同,与粪便摩擦后易出血,低位大肠癌中,粪便较干硬,故便血常见。

2.脓血便和粘液便:几乎所有的肛肠肿瘤发生出血时粪便检查都不是单纯的血便,粪便中混有脓细胞和粘液则是最常见的表现。

3.大便习惯改变:大便习惯改变包括便秘、腹泻或二者交替,排便不尽,排便困难等。

4.大便形状改变:肛肠肿瘤在生长到一定大小时常使大便形状改变,表现为大便变细变形。

腹痛和腹部不适是肛肠肿瘤的常见症状,原因如下几个方面:①肿瘤局部侵犯;②肿瘤所致的肠道刺激;③肿瘤所致肠梗阻穿孔等。

腹部肿块 大肠癌腹部肿物的发生率为47.7%~80%,当肿瘤局限于肠壁,与其他器官或组织无粘连时,肿物尚可推动,或随体位有所变化。当肿瘤外侵并与其他组织粘连时,肿块常较固定。

急慢性肠梗阻当肿瘤生长到一定大小后,可以阻塞肠腔引起完全性或不完全性梗阻症状。特点是常呈进行性加重,非手术方法难以缓解。

慢性消耗性表现随着疾病的进展,患者可以出现慢性消耗性表现,如贫血、消瘦、乏力等。晚期患者可呈恶液质状态。

急性结肠穿孔和腹膜炎表现,据报告结肠癌合并结肠穿孔者占6%左右。

肿瘤转移引起的临床表现

1.肿瘤局部浸润引起的症状:直肠癌盆腔有广泛浸润时,可引起腰部及骶部的酸痛,胀坠感;当肿瘤浸润或压迫坐骨神经、闭孔神经根时可出现坐骨神经和闭孔神经痛;肿瘤向前侵及阴道及膀胱粘膜时,可出现阴道流血和血尿,肿瘤累及两侧输尿管时出现尿闭、尿毒症。

2.肿瘤血道播散引起的症状:距肛门6cm以下的直肠,其血管浸润的机会比上段直肠及结肠高7倍,血道转移最常见的部位是肝、肺、骨,临床上可出现相应的症状。

3.种植播散引起的临床症状:癌肿侵及浆膜面时,癌细胞可脱落进入游离腹腔,种植于腹膜面、膀胱直肠窝等部位,直肠指诊可触及该区结节。

4.淋巴道转移的临床症状:在锁骨上淋巴结转移为肿瘤晚期之表现。

大肠肿瘤性肠梗阻

1.病理生理变化

肠膨胀:结肠是细菌大量繁殖,发酵产生的气体量显著增加,疼痛造成吞咽气体量也增加,胃肠分泌液吸收障碍,并通过回盲瓣不断排入结肠。梗阻近端结肠进行性膨胀,腹压升高,隔肌上移,出现循环呼吸功能障碍。

体液丢失:任何原因的梗阻均可出现液体量丢失现象。尤其在肠管出现绞窄时,大量液体丢失,严重脱水,血液浓缩,血容量下降,导致休克。

电解质紊乱:大肠的梗阻大量的肠分泌液,血浆或血液丢失,不可避免地伴有电解质丢失,酸碱平衡失调,导致严重的电解质紊乱。

感染和毒血症:随着梗阻的不断发展,肠壁变薄,通透性增加或因肠坏死穿孔大量细茵和毒素进入到腹膜腔,引起严重的细菌性腹膜炎和毒血症,导致感染中毒性休克,多脏器功能衰竭甚至死亡。

2.梗阻性结肠癌的病理特点

大肠癌性梗阻70%位于左半结肠,右半结肠梗阻仅占大肠癌性梗阻的20%~30%,其中30%的左半结肠梗阻位于结肠肝区。

病理学的研究表明,54%梗阻性癌为浸润型癌,呈环周生长,并有极为显著的纤维组织反应;60%梗阻性癌属Dukes’C和D期。

3.重视结肠梗阻所致的绞窄性梗阻,如有以下情况应高度警惕肠绞窄的可能。

腹痛发作急剧,由阵发性转为持续性疼痛,肠鸣音由亢进转为减弱或消失。

病情发展迅速,早期出现休克,抗休克治疗后改善不显著。

出现明显的腹膜刺激征。

腹胀不对称,腹部可触及痛性肿块。

腹部x线检查可见独立胀大的结肠袢和气液平面。

腹穿抽出暗红色血性液。

4.大肠癌所致肠梗阻的处理原则

I期治愈性措施:适用于一般情况尚好,原发肿瘤尚能根治性切除,无显著I期肠吻合不利因素者。

Ⅱ期不治愈性措施:应强调力求使肿瘤切除手术置于I期手术中,Ⅱ期手术仅是肠道连续性重建的内容,适用于一般情况尚好,原发肿瘤有根治性切除机会但有显著I期吻合不利因素者。

减少肿瘤负荷措施:对于原发灶尚能切除但无根治时机者,应力求切除原发灶,酌情行I期肠吻合或肠造口术。

缓解症状措施:对确无肿瘤切除时机者,酌情行分流术或肠造口术以缓解肠梗阻症状。

结肠癌性穿孔

1.病理改变及临床表现

急性穿孔腹膜炎型:其特点是肿瘤导致的结肠穿孔与腹腔相通,裂口较大,大量结肠内容物流入腹腔造成急性弥漫性腹膜炎,临床上,患者在急性穿孔前常伴有程度不等的低位肠梗阻,有腹痛、腹胀和停止排便等前驱症状;腹部不对称可见肠型,全腹压痛,有肌紧张。

亚急性穿孔脓肿型:病理上穿孔往往发生在原发癌灶部位,而且无结肠梗阻存在。往往因肿瘤的不断生长,癌中心部营养障碍,发生坏死、破溃、脱落与腹腔相通。因穿孔小,肿瘤近端肠腔无梗阻,肠腔内压力不高,结肠内流入腹腔的量少而缓,周围组织粘连形成局部包裹性脓肿或炎性包块。临床上患者在穿孔前期往往无急腹症的临床表现,等腹腔脓肿形成时,患者可出现局限性腹痛,持续高热,血象升高,腹部触及有明显压痛的肿块。

慢性穿孔结肠内瘘:结肠癌的浸润性生长使周围组织和邻近器官受累与原发性癌粘连原发癌灶坏死,脱落。穿孔时穿透邻近受累器官,形成各种类型的结肠瘘,临床上常见的脏器内瘘为结肠回肠瘘,结肠空肠瘘,结肠十二指肠瘘和结肠胃瘘。

2.治疗

急性穿孔腹膜炎的处理:癌性结肠穿孔所致的腹膜炎,穿孔时间短,在3~4小时以内经短时间的术前积极准备,应争取行肿瘤和穿孔灶的切除。如患者病情危重,腹腔污染严重或穿孔后伴有休克,不能耐受较大手术者,行Ⅰ期造口,腹腔引流,Ⅱ期肿瘤切除吻合术为宜。

结肠癌穿孔脓肿形成的处理:右半结肠和近端横结肠穿孔所致的脓肿行I期肿瘤切除吻合是可行的,远端横结肠和左半结肠穿孔所致的脓肿应首选Hartman's手术,若病人中毒症状重。以先引流脓肿然后Ⅱ期肿瘤切除吻合为宜。

结肠癌性内瘘的处理:因这种类型的结肠癌性穿孔无急性临床过程,一般不必急症手术处理,应在充分的术前准备情况下择期手术,争取Ⅰ期根治术或肿瘤切除术。

肛肠肿瘤性出血是下消化道出血的主要原因之一,根据出血的速度和临床上分为3种类型,急性大出血,显性出血和隐性出血。对肛肠肿瘤致下消化道出血的治疗原则包括两个方面,其一为出血的控制,其二为病因肿瘤本身治疗。应根据失血的类型,患者一般情况及肿瘤等方面的情况综合考虑,酌情单独实施或两者同时兼顾。

结直肠癌局部直接向周围组织和器官侵犯和扩展。向远方扩展可通过淋巴和血液,淋巴扩散多沿肠系膜脉管到腹膜后和主动脉旁淋巴结。肛门癌则最常转移到腹股沟淋巴结而不是腹膜后淋巴结。血行转移主要在肝,其次是肺和骨。腹膜返折以下的直肠癌易向两侧累犯盆腔组织,尔后再直接奔肺。大肠癌浸润肠壁浆膜层时,癌细胞脱落于腹膜腔而发生种植播散。广泛种植时可出现癌性腹水。

英文名称: cancer of colon;carcinoma of large intestine

编辑:医学科学 本文来源:直肠癌分期,阑尾的恶性肿瘤

关键词: