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我该做癌症筛查吗,癌症筛查

时间:2019-11-13 21:04来源:医学科学
在癌症高发的当今社会,预防癌症最好的方法就是提前做癌症筛查,尤其推荐乳房造影和结肠镜的筛查。对抗癌症时,放疗化疗和手术是应对手段,健康生活和筛查则可以算做是预防手

在癌症高发的当今社会,预防癌症最好的方法就是提前做癌症筛查,尤其推荐乳房造影和结肠镜的筛查。对抗癌症时,放疗化疗和手术是应对手段,健康生活和筛查则可以算做是预防手段。可惜人们往往得病以后更重视应对手段,而在日常生活中忽视预防手段。 现在医学研究越来越发达,筛查技术也越来越多,筛查过程简单。前阵子看到美国斯坦福大学的生物工程师们研发了一种成本只要1美分的肿瘤筛查芯片,可以检测血液中是否有游离肿瘤细胞,该芯片在实验室的运行效果良好[1],这是一个非常好的消息。 肿瘤筛查芯片 利用便利的筛查技术,如果人人都有做癌症筛查的意识,就可以将癌细胞杀死在萌芽状态,甚至能提高很多癌症患者的存活率和存活时间,所以癌症筛查是多多益善吗? 是,也不是。 因为癌症太复杂,不同组织大不一样,癌症筛查也不能只划一条标准线。就像胃炎、肝炎和脑膜炎都是采取不同的防治方案,同样道理,胃癌、肝癌和脑癌也是有不同标准来筛查和预防。 癌症筛查,就是防微杜渐 美国疾控中心将癌症筛查定义为“在尚无症状时,检查身体是否有癌症存在”。因为除了一小部分急性肿瘤会极速生长引人注目,大多数肿瘤都不动声色的发生,潜伏期长达几年、十几年。在肿瘤默默生长期间,而等到患者有不适感时,肿瘤常常都已经大到影响正常生理机能了。 癌症筛查,就是在“肿瘤萌芽了”和“肿瘤搞事了”这段窗口期之间的检查。发现没肿瘤最好;如果发现肿瘤,也可以及早把它消灭干净。比如结肠癌,据美国2006年—2012年的统计结果,局部结肠癌的五年相对存活率是90%以上,而区域性的则会降到70%左右,发展成转移性后存活率更是只有10%上下[2]。癌症筛查,就是防微杜渐。 现在主要采用的癌症筛查手段有常规体格检查、实验室取样化验,以及对组织做仪器成像(各种CT、X光、MRI)等等。 基因检测还太初步,并非常规筛查手段 有人将“基因检测”也划归在筛查中,其实,现阶段的基因检测还很初步,受限于遗传学对人体基因组的理解,并不能通过提取几个口腔上皮细胞DNA就预告你一生的故事。这种检测目前只对寥寥可数的几种疾病有指导意义,而且能给出的也是“会不会患癌”的几率,并不能告诉你现在“有没有患癌”。 影星安吉丽娜?朱莉的做法曾带动了一股筛查乳腺癌的热潮。 注:基因检测只指在无症状时期进行的筛查性检测,并不包括在肿瘤确诊后,为确定个性化靶向药所做的肿瘤基因检测,那个检测有时候可以救命的。 到底要不要做癌症筛查?得分情况 美国疾控中心参照美国预防服务组的报告,给出的建议是:乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌,以及肺癌,某些年龄段和人群值得进行筛查,某些则不一定;而对于卵巢癌和前列腺癌,则建议不要筛查。这建议是建立在“筛查能不能降低某种癌症死亡率”这个出发点之上的,没有考虑花费等影响因素。 为什么对于不同癌症筛查的建议迥异?这主要是基于现有的筛查和治疗手段的特点,以及不同肿瘤的特点决定的。值得筛查的那些肿瘤,在早期发现时进行治疗,都有较好的预后。 乳腺癌:某些年龄段推荐筛查 据报道,由于早期检测的普及化,美国女性乳腺癌患者的死亡率从1989年的高峰到2014年间降低了38%——按美国人口基数算,这表示有接近30万名女性的生命要感谢乳腺癌筛查[3]。但就算如此,乳腺癌筛查也不能一概而论。 USPSTF推荐的筛查是乳房造影术,即用低剂量的X光照射处于挤压状态的乳房,检测肿块。对于50—74岁的女性,两年做一次造影的推荐级别为B,即比较推荐,不过推荐级别略逊于非常推荐的A级。 年轻一些的,40—49岁的女性,情况就很复杂,推荐级别为C,要医生和患者酌情而定。因为对于年轻女性来说,假阳性(也就是没有肿瘤误报成有肿瘤)的情况要比年长女性多,大概有十分之一的异常结果最终都是虚惊一场。如果误报,不但会造成心理负担,还可能会导致过度治疗,反而得不偿失。所以有家族病史的,或者测序发现自己携带易感基因的人,可以跟医生商量后决定要不要每两年筛查一次。对于这些人群,或许还要加上MRI,在更年轻的时候就开始保持警惕。 乳房造影术拯救了很多生命,但并不是每个年龄段的女性都推荐做这项筛查。 宫颈癌:某些年龄段非常推荐筛查 对于宫颈癌,USPSTF推荐21—65岁的女性保持三年一次的宫颈刮片,级别为A,还可以做人乳头瘤病毒的检测,HPV跟宫颈癌有很强的正相关性。现在已经有HPV疫苗,有条件的适龄女性可以考虑接种。而对于21岁以下或者65岁以上的女性,以及那些接受过子宫切除术的女性,则是D级,不推荐。 结直肠癌:某些年龄段非常推荐筛查 有一个不论性别都值得做的癌症筛查,是结直肠癌的结肠镜检测。这检测是采用前端有镜头的软管探入肠道,让医生能直观地观察肠道内部,如果发现息肉和异常组织,可以直接就切除掉。这几十年来结直肠癌死亡率下降了40%多,很多人都觉得跟早期筛查有一定关系(也可能和治疗手段进步、人们生活方式改变有关)。 目前USPSTF推荐50—75岁的人不论性别都做结肠镜检测,推荐级别是A。而超过75岁的人,因为考虑到做肠镜也有一定手术风险,推荐级别是C。肠镜不是唯一的结直肠癌筛查手段,还有粪便潜血检测、钡餐造影、粪便DNA检测、乙状结肠镜、CT结肠镜检查等多种检测手段,多是三五年做一次,可以由医生和患者酌情采用,相辅相成地起效。 肺癌:某些人群推荐筛查 肺癌的一大诱因是吸烟,在美国,80%由肺癌导致的死亡都可归罪于吸烟史[3]。如果发现和治疗得早,可以收到较好的治疗效果。USPSTF推荐55—80岁有重度吸烟史、现在还在吸烟或者戒烟不超过15年的人群每年做一次螺旋CT检查,推荐等级为B。 不推荐筛查:前列腺癌、卵巢癌等 目前不推荐的癌症筛查,有的是针对某种癌症的某种检测技术,比如筛查前列腺癌的PSA检测[注],或者筛查卵巢癌的CA-125检查;有的是针对特定人群,像前面提过的某些年龄段的女性不适合做宫颈癌筛查。 不推荐筛查的原因有以下几点。一是目前使用的肿瘤标记物特异性不够,如果在分辨正常组织、良性肿瘤和恶性肿瘤的时候,用来确认肿瘤存在与否的标记物的精确度达不到可接受的级别,那么检查结果就没有太大的参考价值。二是有的筛查手段可能造成假阴性或者假阳性,弊大于利。三是,某些肿瘤生长缓慢,而且通常发生在高龄人群中,查到后若采用侵入性治疗,给患者造成的负担或许会超过放任不管的潜在危害。四是就算查出来也没有什么好的办法去解决的那种,那么查不查也没差别。 需要说明的是,美国也有其他机构会给出对于癌症筛查的建议,比如美国癌症学会。ACS注重的是癌症,USPSTF则是对各种疾病都有涉猎,二者对于癌症筛查的建议并不完全一致,也很难说谁比谁更可信。不过,由于USPSTF认定为A和B级别的筛查费用有医保赔付,所以他们的建议成为了大多数美国人的筛查指南。中国的情况和美国也有不同,具体做法还要听从医生建议。 对于癌症,最开始时人们对它见山是山,觉得筛查比不筛好;而现在,人们见山不是山,知道有些癌症应该筛查,有些则不必要筛查。值得指出的是,这些筛查推荐等级,都是基于现今医疗手段而确立的,而医药科学进展颇速,等再过几年,说不定那些现在让医生和科学家们束手无策的癌症也会被攻克,凶恶的癌症会变成温和的慢性病,温和的癌症就被随手灭了。到那时候,人们就可以见山还是山,现在是D级的癌症筛查,或许也会变成A级吧

每当有人问怎么防癌抗癌的时候,我总是很诚恳地说去挤个胸呀通个肠呀,他们就觉得我故作猥琐,不想跟我继续谈。但其实我是态度端正地在推荐乳房造影和结肠镜这些癌症筛查技术。

说明:癌症筛查的对象是尚未出现异常症状的健康人群,如果任何异常情况已经出现,都需要尽快就医。各大机构对筛查的推荐是基于研究证据和专家商议的,不推荐说明证据不足,但并不代表在这种情况下进行筛查一定是无效或有害的。癌症风险有地域和个体差异,各机构对具体筛查方案的观点也存在一些不同,因此具体方案应以医生建议为准。

近日,一则“95后女博士带队研究滴血验癌,12项检测结果立等可取”的新闻刷爆朋友圈。

在人均寿命增长,癌症变得常见的时代,想要保持身体健康,与其跟高僧学唱经,不如请医生做肠镜。对抗癌症时,放疗化疗和手术是应对手段,健康生活和筛查则可以算做是预防手段,可是筛查的重要性常常被低估。

澳门威斯尼人6613·com 1

澳门威斯尼人6613·com 2图片来源:微博截图

现在,筛查手段越来越多,筛查过程也越来越容易了。前阵子看到美国斯坦福大学的生物工程师们研发了一种成本只要1美分的肿瘤筛查芯片,可以检测血液中是否有游离肿瘤细胞,该芯片在实验室的运行效果良好[1],这是鼓舞人心的好消息。

一般人群的筛查

对一般人群而言,最成熟、也是证据最充分的癌症筛查主要有三种,分别是对乳腺癌、宫颈癌和结直肠癌的筛查。

乳腺癌

在女性当中,乳腺癌是最常见的恶性肿瘤[1]。乳腺癌的预后取决于病期,在早期乳腺癌中导管原位癌的治愈率可达到95%以上,并且可以获得更多保留乳房的机会。因此,早期发现和治疗非常重要。

乳腺癌筛查主要的手段有两种:一个是体格检查,即由医生对被检查者的乳房和腋窝淋巴结进行触诊;另一种则是乳腺钼靶(乳腺钼靶X线摄影检查)。此外,超声等方法也可作为辅助。其中钼靶X线检查是最经典、证据最充分的检查手段,不过这种筛查方法主要适用于40岁以上的女性,没有高危因素的青年女性不需要常规进行。

美国国立综合癌症网络(NCCN)发布的乳腺癌临床指南和《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范 (2013 版)》均认为,20~39岁的非高危女性无需常规进行乳腺x线检查,只要定期进行体格检查即可,而推荐40岁以上的女性每年进行1次乳腺x线检查。国内建议对老年女性适当减少筛查频率,而存在家族史等风险因素的女性还需要更加密切的监测[2]

至于乳腺的自我检查,目前它的效果并没有获得足够证据支持[3]。不过,密切关注自身健康和身体状况变化依然是值得提倡的。

宫颈癌

宫颈癌也是威胁女性健康的一种常见恶性肿瘤。宫颈癌早期没有明显症状和体征,但通过检查可以有效地发现病变。目前,已经有充分的证据显示宫颈癌筛查可帮助早期诊断并降低死亡率。

宫颈癌筛查中主要会用到两种检查。一是宫颈细胞学检查,收集宫颈细胞并通过显微镜观察细胞形态是否正常。这种检查的风险和创伤极小,并且可以有效降低宫颈癌的病死率。另一种检查手段是HPV(人乳头瘤病毒)检测。一些亚型的HPV感染是宫颈癌的重要风险因素,因此对HPV的检测也可以帮助医生发现值得关注的高危人群。但需要说明的是,HPV检测阳性并不代表存在宫颈癌,HPV感染的女性中也有相当大一部分并不会发展成宫颈癌,因此不需要对检查结果感到过分忧虑。

2012年5月,美国国立综合癌症网络(NCCN)对宫颈癌筛查指南进行了更新,给出了如下建议:

  • 建议21~29岁的女性单独进行宫颈刮片筛查,每3年1次。原则上是开始性生活后才需要筛查,21岁以下的女性不需要进行筛查。
  • 30~65岁女性可进行HPV和宫颈刮片联合筛查,每5年1次,或单独宫颈刮片筛查,每3年一次。
  • 65岁以上的女性若既往筛查结果连续呈阴性,则可以终止筛查。

各个机构对宫颈癌筛查的建议存在一些差异,例如香港推荐前两年每年进行一次检查,若结果为阴性则此后可改为每3年1次[4],具体情况可向专业医生咨询。

结直肠癌

根据2012年的数据,结直肠癌是世界范围内发病率位列第三的恶性肿瘤[5]。结直肠癌在早期同样也没有什么明显的症状,有时仅有粪便隐血阳性。结直肠癌的预后取决于早期诊断和手术根治。

对结直肠癌的筛查主要在40~50岁或50岁以上的人群中进行,主要的检测方法为大便隐血和结肠镜检查。

在美国医师协会(ACP)2012年颁布的结直肠癌筛查指南中,建议普通人群50岁开始筛查,每年进行1次大便隐血检查,每10年做1次结肠镜检查。美国癌症学会(ACS)认为,除结肠镜以外,乙状结肠镜、双重对比钡灌肠或CT结肠造影也是可选的检查手段[6]

如果存在家族史等风险因素,应适当提早筛查开始的时间并提高检查频率。具体方案还要根据个人情况,听从医生的建议。对于超过75岁的老人或者预期生存少于10年的成人,检查的获益可能并不能盖过风险,这时应该终止结直肠癌的筛查。

常宁博士的团队研发了采用光子晶体微球技术检测肿瘤标志物的方法,让检测更加快捷、准确,所用血量也很少,这是这个团队厉害的地方,但这并不意味着癌症能被更好、更准地筛查出来

澳门威斯尼人6613·com 3斯坦福大学的生物工程师利用普通的喷墨打印机,制造出了这款廉价肿瘤筛查芯片。在实验中。这款芯片成功从样品中分离出了乳腺癌细胞。图片来源:Stanford University

针对高危人群的筛查

此外,还有一些癌症的筛查主要在高发地区、高危人群中有针对性地进行,这其中包括肺癌、胃癌、肝癌等等。

肺癌

肺癌是危害人类健康的重要疾病,无论从发病率还是死亡率来看,它都在所有恶性肿瘤当中位居榜首。对于肺癌,早发现、早诊断、早治疗的意义也很重大。不过,目前的研究数据不支持在整体人群中进行大范围的肺癌筛查,因此相关机构一般只建议对特定的高危人群进行定期检查。

筛查肺癌最可靠的方法是低剂量螺旋CT(LDCT),与X光片相比,它能更灵敏地发现可疑病变,降低肺癌死亡率的证据更加充分,并且风险也在可接受范围内。

美国癌症学会(ACS)推荐55~74岁的高危人群每年定期接受低剂量CT检查,这里的高危人群包括有吸烟史(至少30包年,包年=每天吸烟的包数×连续吸烟的年数)、当前吸烟者以及戒烟不超过15年的人群。在中国的筛查方案中,对高危人群的定义稍有不同,具体情况请向医生咨询。

肝癌

在中国,原发性肝癌是第三常见的恶性肿瘤,死亡率在所有恶性肿瘤中排第二。肝癌起病隐匿,因此对高危人群的筛查也非常重要。

目前国际上已有可供借鉴参考的肝癌治疗指南,主要包括:美国国家综合癌症网(NCCN)的肝癌临床实践指南、美国肝病研究协会(AASLD)肝癌临床治疗指南、英国胃肠病学会(BSG)治疗指南、美国外科学院(ACS)制定的共识,中国专家也根据国情制定了《原发性肝癌规范化诊治专家共识》。这些指南都十分强调肝癌的早期筛查和监测。

上述指南建议,应对所有肝癌高危人群进行筛查。肝癌高危人群包括乙肝、丙肝病毒感染者、嗜酒者等等[7]。由于肿瘤体积平均每6个月要加倍, 因此对于高危人群一般每6个月进行一次检查。由于女性发病相对较晚,中国癌症筛查及早诊早治指南认为可在男性35岁、女性45岁时开始高危人群的筛查[8]

理想的筛查方案是联合应用甲胎蛋白(AFP)和腹部超声(US),可以极大地降低漏诊率。但如果经济条件不允许,可以单独用腹部超声筛查。如果没有合格的超声医生,也可以单独查血液中的甲胎蛋白。当然,除了超声检查还有一些分辨率更大、功能更强大的方法,比如CT、核磁共振成像(MRI)以及PET-CT,但综合考虑到经济成本和医疗条件,并未推荐这些作为肝癌筛查的常规检测。

胃癌

在中国,胃癌也最常见的恶性肿瘤之一, 因此胃癌筛查问题值得重视。

筛查胃癌的首要方法是胃镜,其他的方法还有幽门螺旋杆菌检测、肿瘤标志物检测等等,这些方法特异性不强,灵敏度不高,一般不做推荐;而血清蛋白酶原检测的方法,目前在我国还处于临床试验阶段,尚无定论。作为胃癌发病率第一高的日本提倡每年对四十岁以上人群进行一次胃镜检查,并且已经实施了很多年,这也是日本胃癌患者的5年生存率一直居世界之首的原因之一。

目前中国的胃癌筛查主要在高危人群中进行,高危人群包括居住在胃癌高发地区或存在幽门螺杆菌感染、胃溃疡、家族史等高危因素的40岁以上男性和女性[9]。根据危险分级不同,高危人群可能会直接接受胃镜检查,或者先接受其他非侵入性的初筛检查。

其他

在中国,特定高发区域和高危人群中也在开展食道癌、鼻咽癌等筛查工作。

在美国癌症学会(ACS)的指南中还提及了前列腺癌和子宫内膜癌两种癌症。目前并未推荐一般人群常规进行这两种癌症的筛查,不过ACS建议50岁以上男性向医生咨询前列腺检查问题,同时建议女性密切关注任何异常的子宫出血并及时就诊。(编辑:窗敲雨)

这个团队所用的肿瘤标志物,仍然是原来老的标志物,跟我们平时体检可能抽血化验的肿瘤标志物没什么区别。而实际上,权威的医学指南并不用肿瘤标志物来筛查癌症,而是用其他的检查办法。

凭直觉讲,筛查如此便利的今天,如果人人都有做癌症筛查的意识,对可疑之处早发现早处理,将不羁的癌细胞们掐灭在萌芽状态,就能提高癌症患者的存活率,所以癌症筛查多多益善——不是吗?

参考资料:

原因在于,肿瘤标志物检测出现假阳性或假阴性的可能性很大。也就是说,肿瘤标志物异常的人往往并没有患癌,肿瘤标志物正常的人也有可能患癌。用肿瘤标志物来查癌的性价比很低,结果也不准确。虽然你用了很高端的技术,让肿瘤标志物的检测更加快捷、准确,但跟实现更加有效的癌症筛查,还是有差距的。

是,也不是。

澳门威斯尼人6613·com 4“滴血验癌”听起来很美,但和跟实现更加有效的癌症筛查,还是有差距的。图片来源:123rf.com.cn正版图片库

癌症太复杂,不同组织大不一样,癌症筛查也不能只划一条标准线。如果人们不会认为胃炎、肝炎和脑膜炎可以采取同样的防治方案,那么也没有理由觉得胃癌、肝癌和脑癌应该用同样的标准来筛查和预防。

肿瘤标志物都有哪些?有什么意义?

无论是常宁的高端检测方法,还是医院里面常规的检测方法,体检的时候拿到手里的报告都是一样的,那么多肿瘤标志物,到底各有什么含义呢?

癌胚抗原(CEA),可能与消化道的恶性肿瘤有关,比如结肠癌、胃癌,也有研究显示可以用来评估肺癌疗效,但吸烟、怀孕、肠炎、糖尿病、心血管疾病等也可能导致CEA升高。

甲胎蛋白(AFP),可能是发生肝癌的标志,尤其是显著升高或者迅速升高时,都提示有肝癌。但这都只是可能性,并非百分百确定,肝炎、肝硬化、怀孕都可能导致AFP升高。

糖原蛋白125(CA125)与卵巢癌相关,同时也和其他多种癌症有关,但最主要还是卵巢癌。有科学家在研究同时查CA125与经阴道B超,来筛查早期卵巢癌患者,不过目前证据是不足的。因为除了卵巢癌,其他很多情况也可能导致CA125升高,比如子宫内膜异位症、卵巢的良性肿瘤、月经期以及怀孕。

糖原蛋白19-9(CA19-9)和CEA有点像,和消化道的恶性肿瘤有关,同时也跟胰腺癌的发生有关。但是同样,CA19-9升高也可能与恶性肿瘤毫无关系,比如胰腺炎、肝硬化与胆管疾病(比如胆结石引起的胆汁淤积)等也能造成这个指标升高。

人绒毛膜促性腺激素(HCG)大名鼎鼎,女生可能最了解,HCG升高往往预示怀孕,验孕棒的原理就是如此。但很多人不知道,HCG升高可能提示某些比较特殊的癌症,比如绒毛膜癌与恶性畸胎瘤。这同样造成很多困惑,单独一个HCG升高并不能说明问题,还需要结合其他检查。

唯一一个被用作癌症筛查的肿瘤标记物,是前列腺特异抗原(PSA),它能提示前列腺癌的发生。不过,鉴于前列腺癌是一种非常惰性的恶性肿瘤,疾病进展非常缓慢,很多人是死后尸检才发现前列腺癌的,所以用PSA来筛查前列腺癌,到底会不会给患者带来好处,目前还存在争议。

癌症筛查,就是防微杜渐

美国疾控中心将癌症筛查定义为“在尚无症状时,检查身体是否有癌症存在”。“无症状”不代表“无癌症”,因为癌症不像食物中毒,三五个小时就能闹得天翻地覆。除了一小部分急性肿瘤会迅猛生长引人注目,大多数肿瘤都善于不动声色地闷着坏。直径仅仅一两厘米的肿瘤,在体内或许已经潜伏了好几年。在肿瘤韬光养晦期间,如果没有长在神经或者血管附近,它也并不怎么挑事儿。而等到患者有不适感,要去看医生拍片子的时候,肿瘤常常都已经大到影响正常生理机能,才会引发症状了。

癌症筛查,就是在“肿瘤萌芽儿了”和“肿瘤搞事儿了”这段窗口期之间的检查。结果发现没肿瘤最好;如果发现肿瘤,也可以欺负它身量尚小,采取一些医疗手段争取把它消灭干净——早期和晚期癌症的治疗难易度以及相应的存活率大不一样。比如结肠癌,据美国2006年—2012年的统计结果,局部(local)结肠癌的五年相对存活率是90%以上,而区域性(regional)的则会降到70%左右,发展成转移性(distant)后存活率更是只有10%上下[2]。癌症筛查,就是防微杜渐,希望将肿瘤截杀在早期,提高患者存活率。

现在主要采用的癌症筛查手段,有常规体格检查(比如用触摸去寻找乳腺癌和睾丸癌的肿块)、实验室取样化验(检查血液、粪便或者其他体液,寻找肿瘤标志物),以及对组织做仪器成像(各种CT、X光、MRI)等等。

肿瘤标志物不能筛查癌症,那什么可以?

目前被证明有效的癌症筛查,可分为两类。一种是普通人群的筛查,这种筛查可以形容为“机枪扫射”,适合某年龄段的所有人群;另一种是对高风险人群的筛查,这种筛查则可以形容为“狙击枪点射”,先找那些很容易患癌(高风险)的人,再重点筛查他们。

基因检测还太初步,并非常规筛查手段

有人将这几年逐渐走入寻常百姓家的“基因检测”也划归在筛查中,比如像影星安吉丽娜•朱莉那样,因为有家族病史,就进行了个人基因组测序,发现自己也携带缺陷基因,有较高的可能性罹患乳腺癌,便采取了预防性的乳腺切除手术以绝后患。

其实,现阶段的基因检测还很初步,受限于遗传学对人体基因组的理解,并不能通过提取几个口腔上皮细胞DNA就预告你一生的故事。这种检测目前只对寥寥可数的几种疾病有指导意义,而且能给出的也是“会不会患癌”的几率,并不能告诉你现在“有没有患癌”。因此多年来美国食品药品监督管理局(FDA)对基因测序的态度也是摇摆不定——商业化的基因测序公司“23&me”最初可以向顾客提供由基因组测序结果推导出的患病几率信息,后来被FDA禁止了,只许他们给顾客绘制家族谱系,到了今年,FDA又允许他们给出疾病信息了,不过仍限于阿尔茨海默、帕金森等等跟基因组关系明确的疾病。

澳门威斯尼人6613·com 5影星安吉丽娜•朱莉的做法曾带动了一股筛查乳腺癌的热潮。图片来源:123rf.com.cn正版图片库

要说明的是,这里说的基因检测只指在无症状时期进行的筛查性检测,并不包括在肿瘤确诊后,为确定个性化靶向药所做的肿瘤基因检测,那个检测有时候可以救命的。

适合普通人群的癌症筛查

根据美国癌症协会的意见,目前只有3种癌需要这种“机枪扫射”的筛查,分别为:乳腺癌、宫颈癌、结肠癌。

到底要不要做癌症筛查?得分情况

美国疾控中心参照美国预防服务组(U.S. Preventive Services Task Force,简称USPSTF)的报告,给出的建议是:乳腺癌、宫颈癌、结直肠癌,以及肺癌,某些年龄段和人群值得进行筛查,某些则不一定;而对于卵巢癌和前列腺癌,则建议不要筛查。这建议是建立在“筛查能不能降低某种癌症死亡率”这个出发点之上的,没有考虑花费等影响因素。

为什么对于不同癌症筛查的建议迥异?这主要是基于现有的筛查和治疗手段的特点,以及不同肿瘤的特点决定的。值得筛查的那些肿瘤,在早期发现时进行治疗,都有较好的预后。

乳腺癌

美国癌症协会建议:

  1. 40岁以上的女性每年查1次乳腺钼靶。
  2. 高风险女性,不管年龄高低,需要每年查1次乳腺磁共振。

高风险”包括:

  • 经过专业的风险计算,得到终身患乳腺癌的可能性大于20%
  • 基因检测发现BRCA1或BRCA2基因突变(比如安吉丽娜 • 朱莉)
  • 父母、子女、兄弟姐妹中有BRCA1或BRCA2基因突变
  • 10~30岁时曾做过胸部放射治疗等

是否高风险,需要咨询乳腺专科医生。

澳门威斯尼人6613·com 6图片来源:123rf.com.cn正版图片库

乳腺癌:某些年龄段推荐筛查

据报道,由于早期检测的普及化,美国女性乳腺癌患者的死亡率从1989年的高峰到2014年间降低了38%——按美国人口基数算,这表示有接近30万名女性的生命要感谢乳腺癌筛查[3]。但就算如此,乳腺癌筛查也不能一概而论。

USPSTF推荐的筛查是乳房造影术,即用低剂量的X光照射处于挤压状态的乳房,检测肿块。对于50—74岁的女性,两年做一次造影的推荐级别为B,即比较推荐,不过推荐级别略逊于非常推荐的A级。

年轻一些的,40—49岁的女性,情况就很复杂,推荐级别为C,要医生和患者酌情而定。因为对于年轻女性来说,假阳性(也就是没有肿瘤误报成有肿瘤)的情况要比年长女性多,大概有十分之一的异常结果最终都是虚惊一场。如果误报,不但会造成心理负担,还可能会导致过度治疗,反而得不偿失。所以有家族病史的,或者测序发现自己携带易感基因的人,可以跟医生商量后决定要不要每两年筛查一次。对于这些人群,或许还要加上MRI,在更年轻的时候(30岁以后)就开始保持警惕。

澳门威斯尼人6613·com 7乳房造影术拯救了很多生命,但并不是每个年龄段的女性都推荐做这项筛查。图片来源:123rf.com.cn正版图片库

宫颈癌

宫颈癌的筛查就是为了发现HPV感染、癌前病变或早期宫颈癌。那么应该怎么做呢?

1. 21~30岁的女性,每3年查1次宫颈刮片,不需要做HPV检测。如果宫颈刮片发现异常,需要检测HPV。再根据结果更改筛查方案,具体咨询妇科医生。
2. 31~65岁的女性,每3年查1次宫颈刮片,或者每5年查1次宫颈刮片+HPV检测。如果宫颈刮片发现异常,需要检测HPV,再根据两项检查结果确定新的筛查方案,一般都是将筛查频率改为每年1次,具体需要咨询妇科医生。
3. 65岁以上的女性可以停止筛查,但前提是:前10年没有中断规律筛查,前20年宫颈刮片都没有发现异常。
4. 即使接种过宫颈癌疫苗,也要按照上述筛查方案进行筛查。因为疫苗并不能覆盖所有亚型的HPV。

宫颈癌:某些年龄段非常推荐筛查

对于宫颈癌,USPSTF推荐21—65岁的女性保持三年一次的宫颈刮片(巴氏涂片),级别为A,还可以做人乳头瘤病毒(HPV)的检测,HPV跟宫颈癌有很强的正相关性。现在已经有HPV疫苗,有条件的适龄女性可以考虑接种。而对于21岁以下或者65岁以上的女性,以及那些接受过子宫切除术的女性,则是D级,不推荐。

结肠癌

50岁以上的普通人,无论男女,都需要以下筛查手段中的1种:

  1. 每10年查1次结肠镜 
  2. 每5年查1次乙状结肠镜 
  3. 每5年查1次结肠钡餐造影 
  4. 每5年查1次CT结肠成像(虚拟结肠镜检查)
  5. 每年查基于愈创树脂的大便隐血试验 
  6. 每年查大便免疫化学检验 
  7. 每3年查大便DNA检查 

需要注意的是,除了第1项的结肠镜筛查,其他所有筛查如果发现异常,都要再做结肠镜检查,根据检查结果确定治疗方案。

结肠癌高风险的人,不管什么年龄都需要进行筛查,主要靠结肠镜检查。因为结肠镜检查除了能检查,还有治疗功能。

那么哪些人是结肠癌高风险呢?

  1. 以前患过结肠癌或者腺瘤性息肉的患者 
  2. 患炎性肠病(克罗恩病或者溃疡性结肠炎)的患者 
  3. 有结肠癌或者结肠息肉家族史的患者 
  4. 有家族性腺瘤性息肉病(FAP)或遗传性非息肉性结直肠癌(HNPCC)的患者

结直肠癌:某些年龄段非常推荐筛查

有一个不论性别都值得做的癌症筛查,是结直肠癌的结肠镜检测。这检测是采用前端有镜头的软管探入肠道,让医生能直观地观察肠道内部,如果发现息肉和异常组织,可以直接就切除掉。这几十年来结直肠癌死亡率下降了40%多,很多人都觉得跟早期筛查有一定关系(也可能和治疗手段进步、人们生活方式改变有关)。

目前USPSTF推荐50—75岁的人不论性别都做结肠镜检测(10年一次),推荐级别是A。而超过75岁的人,因为考虑到做肠镜也有一定手术风险,推荐级别是C。肠镜不是唯一的结直肠癌筛查手段,还有粪便潜血检测、钡餐造影、粪便DNA检测、乙状结肠镜、CT结肠镜检查等多种检测手段,多是三五年做一次,可以由医生和患者酌情采用,相辅相成地起效。

适合高风险人群的癌症筛查

这类“狙击枪点射”筛查的意义并不像“机枪扫射”筛查那么明确,能否提高癌症患者生存率、降低癌症死亡率,仍存在争议。以下列举肺癌、前列腺癌和子宫内膜癌介绍。

肺癌:某些人群推荐筛查

肺癌的一大诱因是吸烟,在美国,80%由肺癌导致的死亡都可归罪于吸烟史[3]。如果发现和治疗得早,可以收到较好的治疗效果。USPSTF推荐澳门威斯尼人6613·com,55—80岁有重度吸烟史、现在还在吸烟或者戒烟不超过15年的人群每年做一次螺旋CT检查,推荐等级为B

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肺癌是中国发病率最高的癌症,也是死亡率最高的癌症。大部分肺癌患者,在发现时就是晚期了,治疗效果并不好。美国目前在做一项包括50万人的低剂量胸部CT筛查肺癌的试验,初步结果显示,高危人群进行低剂量CT筛查后发现的肺癌患者,死亡率比X线检查发现的患者降低了16%,但最终结果还没出来。

目前对高风险的肺癌患者,推荐每年查1次低剂量胸部CT。同时具有以下3项的,即为需要筛查的高风险人群:

  1. 55~74 岁
  2. 健康状况良好
    3. 30包年的吸烟史,并且正在吸烟或者戒烟少于15年。(包年数=每天吸烟包数*吸烟年数)

肺癌筛查的对象为什么要健康状况良好呢?这是因为筛查也涉及一个性价比的问题,如果身体状况较差甚至有严重的心肺系统疾病,即便筛查出来早期肺癌,也不一定能耐受治疗,给患者带来的生存获益也不大。

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不推荐筛查:前列腺癌、卵巢癌等

目前不推荐的癌症筛查,有的是针对某种癌症的某种检测技术,比如筛查前列腺癌的PSA检测[注](详见筛查前列腺癌,三思而后行),或者筛查卵巢癌的CA-125检查;有的是针对特定人群,像前面提过的某些年龄段的女性不适合做宫颈癌筛查。
[注] USPSTF 这几天刚把前列腺癌筛查级别从D改成C。

不推荐筛查的原因有以下几点。一是目前使用的肿瘤标记物特异性不够,如果在分辨正常组织、良性肿瘤和恶性肿瘤的时候,用来确认肿瘤存在与否的标记物的精确度达不到可接受的级别,那么检查结果就没有太大的参考价值。二是有的筛查手段可能造成假阴性(有癌没查到)或者假阳性(没癌查到假的癌),弊大于利。三是,某些肿瘤生长缓慢,而且通常发生在高龄人群中,查到后若采用侵入性治疗,给患者造成的负担或许会超过放任不管的潜在危害。四是就算查出来也没有什么好的办法去解决的那种,那么查不查也没差别。

需要说明的是,美国也有其他机构会给出对于癌症筛查的建议,比如美国癌症学会(ACS)。ACS注重的是癌症,USPSTF则是对各种疾病都有涉猎,二者对于癌症筛查的建议并不完全一致,也很难说谁比谁更可信。不过,由于USPSTF认定为A和B级别的筛查费用有医保赔付,所以他们的建议成为了大多数美国人的筛查指南。中国的情况和美国也有不同,具体做法还要听从医生建议(参考:癌症筛查:查什么,怎么查?)。

对于癌症,最开始时人们对它见山是山,觉得筛查比不筛好;而现在,人们见山不是山,知道有些癌症应该筛查,有些则不必要筛查。值得指出的是,这些筛查推荐等级,都是基于现今医疗手段而确立的,而医药科学进展颇速,等再过几年,说不定那些现在让医生和科学家们束手无策的癌症也会被攻克,凶恶的癌症会变成温和的慢性病,温和的癌症就被随手灭了。到那时候,人们就可以见山还是山,现在是D级的癌症筛查,或许也会变成A级吧。(编辑:odette)

前列腺癌

前列腺癌是否需要筛查,是十分令人困惑的问题。因为前列腺癌与其他癌症不同,发展非常缓慢。即使得了前列腺癌,大部分情况下,患者最后仍然多是死于其他病因,而与前列腺癌无关。很多人往往是通过尸检发现的前列腺癌,而其生前对此一无所知。因此,即使有办法能早期发现前列腺癌,诊断后要不要治疗,也让医生十分犯难。前列腺癌筛查能不能最终延长患者的寿命,目前还存在争议。

医学界一般建议50岁以上的男性,可以向医生咨询前列腺癌筛查的相关信息,充分了解风险之后,可以自愿选择是否进行前列腺癌筛查。如果自己的父亲或兄弟患有前列腺癌,可以提早到45岁咨询医生。

如果决定做前列腺癌筛查,主要项目就是血PSA检查,同时做或不做直肠指检。前列腺癌患者的PSA 往往会高于正常人,不过促使PSA升高的因素很多,不只有前列腺癌,老年、前列腺炎甚至长时间骑车都可能导致PSA升高。

参考文献

  1. R. Esfandyarpour et.al, Multifunctional, inexpensive, and reusable nanoparticle-printed biochip for cell manipulation and diagnosis. PNAS. February 21, 2017 vol. 114 no. 8 E1306-E1315
  2. American Cancer Society, Colorectal Cancer Facts & Figures 2017-2019
  3. American Cancer Society, Cancer Facts& Figures,2017

子宫内膜癌

据统计,美国2014年有超过5万名女性患上子宫内膜癌,同时有8000多名女性不幸死于子宫内膜癌。肥胖、糖尿病、高血压、雌激素类药物(如长期服用治疗乳腺癌的他莫昔芬)以及年龄增长等,都是子宫内膜癌的危险因素。不过子宫内膜癌的早期发现很大程度上是靠女性自己发现阴道异常出血,也就是说,子宫内膜癌通常在早期就出现典型症状——阴道异常出血。只要及时发现、及时就诊,就可以获得满意的治疗效果。

那什么是阴道异常出血?比如绝经后的阴道出血,比如月经量突然增多,比如经期结束后又突然阴道出血,任何有别于正常月经的阴道出血情形,都可视为阴道异常出血。

靠女性自己发现症状,不属于筛查的范畴,因此对普通女性没有必要进行筛查。对于有高危因素的女性,即使没有阴道异常出血,也需要进行筛查。不过这部分人很稀少,主要是有遗传性非息肉性结肠癌家族史的女性。

其他建议

建议从35岁起,每年做1次子宫内膜活检,每年的常规体检也能早发现一些癌症。

美国癌症协会建议20岁以上的成年人需要做每年1次的常规体检,常规体检里面包含着跟癌症相关的体检项目,如甲状腺、口腔、淋巴结、腹部的体格检查。具体来说,就是医生用眼睛看、用手触摸,来判断有没有异常(如甲状腺上的硬块、腹部的肿块占位)。但是根据前文提到的癌症筛查定义,这些并不算是严格意义上的癌症筛查,因为这些检查也能发现其他疾病,并非为癌症专门开展的。

特别要说一下甲状腺癌。甲状腺癌大多能早期发现,而且治疗效果大多不错。很多甲状腺癌可以靠医生触摸发现,但是这种触摸本身并不算作癌症筛查。同样,虽然甲状腺B超、抽血化验能发现一些早期甲状腺癌,但目前尚不推荐作为甲状腺癌筛查手段。一些有甲状腺癌家族史的人(而且还是一种特殊的病理类型,叫做髓样癌,恶性程度高,这种甲状腺癌有遗传倾向)属于高危人群。需要及早咨询医生,并且要进行特殊的基因检测,不过这已经超出癌症筛查的范畴了。(编辑:odette)

编辑:医学科学 本文来源:我该做癌症筛查吗,癌症筛查

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