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池畔教授谈TME的相关概念和原则,直肠癌患者术

时间:2019-11-13 21:04来源:医学科学
直肠癌是比较严重一种疾病,很多此病患者总是在很严重的情况下才发现自己身患重病。所以很多患者想知道进行直肠癌手术后,能够活多久,下面我们就一起去了解一下吧。多数资料

直肠癌是比较严重一种疾病,很多此病患者总是在很严重的情况下才发现自己身患重病。所以很多患者想知道进行直肠癌手术后,能够活多久,下面我们就一起去了解一下吧。 多数资料表明,直肠癌A、B、C期的5年期生存率分别为60%~90%,40%~50%,20%~35%。手术切除侵犯肌层以下的5年生存率为80%~90%,无淋巴结转移的5年生存率为60%~90%。结直肠癌并梗阻手术的5年生存率为28.4%,未手术者的5年生存率为0。直肠系膜内癌转移51.7%。 有学者认为直肠癌肠系膜侵犯是否超过4mm对生存率的高低影响起决定性作用。直肠癌术后生存率是多少?手术治疗直肠癌根治术有多种,说明各种术式有其指征及优缺点。术中能否完整地切除癌、足够长度的远近端肠段、全直肠系膜、淋巴结廓清等是决定预后好坏的关键。由于94%直肠癌向远端的扩散<3cm,而51.7%直肠系膜存在癌转移,因此认为切除癌远端肠段以<4cm为宜,并做全直肠系膜切除。 通过上述对直肠癌术后能活多久的介绍,你是否了解了呢?希望这些能够对您有所帮助。医生表示,我们对待疾病,应该做及早的发现,及早的治疗

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原标题:医学干货︱池畔教授谈TME的相关概念和原则

大肠癌这样的恶性肿瘤疾病一旦发生康复起来也并不容易,对于大肠癌疾病我们需要重视科学的做好治疗,不要拖延了治疗的时间,愿每一个大肠癌疾病患者早一些远离疾病摆脱困扰,小编来为大家讲述有效治疗大肠癌疾病的方法有哪些?

在临床医学考试中,消化系统的内容是是考查的重点,更是考查的难点,其中直肠癌疾病知识点较散,内容较繁杂,关于直肠癌疾病的重要考点,内蒙古中公卫生人才网的医疗专家讲师为大家进行了汇总,希望能帮助大家更好的掌握。

20世纪80年代初,Heald报道全直肠系膜切除术,经腹全直肠系膜切除术已成为中低位直肠癌手术的金标准手术方式,今天,我们一起来听听中国结直肠微创外科开拓者之一——池畔教授,对全直肠系膜切除术的相关概念和原则的阐述。

大肠癌的治疗办法:

池畔教授谈TME的相关概念和原则,直肠癌患者术后还可以活多久。一、病理

阅读时间:大约12分钟

1、化学药物治疗:大肠癌根治术后,仍有约50%病例复发和转移,主要是手术前未能发现隐匿转移灶或术中未能将病灶完全切除。因此在剖腹手术前,先进行肿瘤肠腔内化疗或直肠癌术前灌肠给药,可阻止癌细胞扩散,杀伤和消灭癌细胞。术后继续化疗,有可能提高根治术后的5年生存率。

1.大体分型

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2、外科治疗:大肠癌的唯一根治方法是早期切除癌肿。探查中如发现已有癌转移,但病变肠曲尚可游离时,原则上即应将大肠癌切除,以免日后发生肠梗阻,另一方面,癌肿常有糜烂、渗血或伴有继发感染,切除后能使全身情况获得改善。对有广泛癌转移者,如病变肠段已不能切除,则应进行造瘘或捷径等姑息手术。

隆起型:好发于右侧结肠,特别是盲肠。

本文节选自《论经肛全直肠系膜切除术能否做到真正的全直肠系膜切除术》(《中华消化外科杂志》,2018,17,(2))

3、放射治疗:疗效尚不满意,有人认为:术前放疗可使肿瘤缩小,提高切除率,减少区域性淋巴转移、术中癌细胞的播散及局部复发。术后放疗,对手术根治病例,如肿瘤已穿透肠壁,侵犯局部淋巴结、淋巴管和血管,或外科手术后有肿瘤残存,但尚无远处转移者,宜作手术后放疗。单纯放疗,对晚期直肠癌病例,用小剂量放射治疗,有时能起到暂时止血、止痛的效果。

浸润型:好发于左侧结肠。

直肠系膜

4、冷冻疗法:冷冻疗法是采用制冷剂液态氮,通过肛门镜充分暴露肿瘤后,选用大小不等炮弹式冷冻头接触肿瘤组织,可有效地杀伤和破坏肿瘤组织。在中晚期病人不能手术时,酌情采用,可减少病人痛苦,免于作人工肛门,配合化疗能获满意疗效。

溃疡型:最常见的结肠癌类型。

直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹直肠、形成半圈1.5~2.0 cm厚的结缔组织,内含动脉、静脉、淋巴组织及大量脂肪组织,上自第3骶椎前方,下达盆底。直肠系膜的最外层为直肠固有筋膜所包裹,如下图↓↓↓。

5、中医疗法:结合现代医学,取长补短,充分发挥中医特长,使得大肠癌治疗在临床上取得了很好的效果。通过中医独有的清热解毒、活血祛瘀、扶正祛邪作用,迅速封闭癌体的血液循环,破坏阻止癌细胞的分裂和繁殖,加速癌细胞的死亡。调节患者身体阴阳平衡,提高机体抵抗力和胃肠消化功能,促进身体健康,同时能有效的减轻患者的病痛,是患者少受一些折磨。

2.结、直肠癌分期(Dukes 1935)

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大肠癌绝大部分为单个,少数病例同时或先后有1个以上的癌肿发生,其多发倾向仅次于皮肤和乳腺。癌数目可达2~5个之多,多中心癌的绝大多数为2个癌灶。多中心癌的诊断标准是:①癌灶分散,有正常肠壁间隔,有人报道相距6~10cm的有35%,相距2cm以内的有16%;②相距较近的癌必须是除外粘膜下播散转移及术手复发者。异时性多发癌,相距时间多在2~6年之间,但亦可有发生在20年以后的病例,必须与前次手术复发相区别。

A 期:癌肿浸润深度限于直肠壁内,未穿出深肌层,且无淋巴结转移。

直肠系膜(本图非原文配图)

综合看小编的介绍我们已经了解了大肠癌疾病的有效治疗方法,生活当中确实有必要了解它的这些治疗方法,因为聊着这些我们才能够正确科学的早治疗,避免错过治疗的最佳时机,避免大肠癌疾病的发生带来太多的危害,早一些远离大肠癌疾病很重要。

B 期:癌肿侵犯浆膜层,亦可侵入浆膜外或肠外周围组织,无淋巴结转移。

而TME(total mesorectal excision,TME)定义有狭义和广义之分。狭义TME即不管肿瘤部位,切除直肠系膜至肛提肌水平;而广义的TME要求切除系膜至肿瘤下缘>5 cm。这样根据直肠系膜是否完全切除,可分为TME和部分直肠系膜切除术或肿瘤相关直肠系膜切除术(tumor specific mesorectal excision,TSME)。

C 期:癌肿侵犯肠壁全层,但伴有淋巴结转移。

TME的原则

D 期:癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除。

(1)直视下锐性解剖直肠系膜周围盆筋膜壁层和脏层之间的无血管界面,保证切除标本的直肠系膜完整无撕裂。

3.转移方式: 结肠癌最主要经淋巴转移,经血行转移多见于肝转移。也可通过直接浸润、腹膜种植转移。

(2)对于中低位直肠癌:应切除肿瘤远端肠管≥2 cm;如远切缘距肿瘤1~2 cm者,建议术中行快速冷冻切片病理学检查证实切缘阴性。

二、临床表现

(3)行TME或直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5 cm。可见TME的原则从3个方面归纳了TME手术的质控要求:直肠系膜(即直肠固有筋膜)的完整性、肠管远切缘的要求、直肠系膜远切缘的要求。因此,对TME质量能否达标应从这3个方面进行评估。

1.直肠刺激症状:便意频繁,排便不尽感,肛门下坠感,里急后重,排便不尽感,下腹痛。

保证直肠系膜的完整性是目前公认的直肠癌术后局部复发和远期转移最重要的影响因素。因此,是TME过程中最优先需要考虑的问题。需要强调的是,直肠系膜的完整性并非等同于环周切缘,还应包括"外科手术层面的正确(the plane of surgery achieved)",即保证直肠固有筋膜的完整,如下图↓↓↓。

2.癌肿破溃感染症状:大便表面带血,严重时出现脓血便。

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3.肠壁狭窄症状:大便变形、变细,严重时出现低位肠梗阻的症状。

完整的直肠系膜(本图来自刁德昌)

4.直肠癌晓期:侵犯前列腺可发生尿频、尿痛;侵犯骶前神经则发生持续性剧烈疼痛;有肝转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。

如果直肠固有筋膜破损,即手术层面进入直肠系膜内,即使环周切缘阴性,也应认定为直肠系膜的完整性破坏,这就可能使紧靠该系膜内侧的癌结节残留于手术床。

三、辅助检查

对于直肠系膜远切缘的要求,病理学研究结果显示:直肠癌远端直肠系膜内的肿瘤播散范围远超过远端直肠肠壁的侵犯范围,各研究报道的直肠系膜内癌结节播散范围为1.3~5.0 cm。基于此,不同的指南对远端直肠系膜切除范围的要求略有不同,如下。

1.纤维结肠镜:高危人群首选使用纤维结肠镜检查,并可作为确诊的方法。

(1)ASCRS指南:对于高位直肠癌,可根据肿瘤情况进行系膜切除,但保证远切缘距肿瘤>5 cm;对于中低位直肠癌,无论直肠低位前切除术(low anterior resection,LAR)还是腹会阴联合切除术(abdominal-perineal resection,APR)均应全部切除直肠系膜。

2.血清癌胚抗原:用于术后判断预后和复发。

(2)NCCN指南的要求则较为笼统:切除肿瘤远端以下4~5 cm的直肠系膜。

四、治疗

(3)《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》则要求直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5 cm或切除全部直肠系膜。

直肠癌手术方式的选择应根据癌肿所在部位大小、活动度、细胞分化程度、术前的排便 控制能力等因素综合判断。直肠癌向远端肠壁浸润一般不超过2cm,手术时要求切缘距肿块下缘2cm以上。直肠癌如伴发能切除的肝转移癌,应同时切除肝转移癌。直肠癌侵犯子宫时,可一并切除子宫,称为后盆腔脏器清扫。直肠癌侵犯膀胱,可行直肠和膀胱或直肠子宫和膀胱切除,称为全盆腔消扫。

虽然各指南要求略有差异,但较为统一的观点是,中低位直肠癌直肠系膜至少需要切除肿瘤远端5cm的直肠系膜或行TME,换言之,中位直肠癌(7~12 cm)可行TSME,低位直肠癌应行TME。

1.局部切除术:包括经肛局部切除、骶后径路局部切除术。适用于早期瘤体小、T1期、 分化程度高的直肠癌。

TME的盆底标志

2.腹会阴联合直肠癌根治术:适用于腹膜折返以下的直肠癌。切除范围 包括全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨肛门窝内脂肪、 肛管及肛周3~5cm的皮肤、皮下及全部肛门括约肌,于左下腹永久性乙状结肠单腔造口。

虽然TME要求行直肠系膜的完整切除,但直肠系膜分离至何处为全直肠系膜切除,其终点标志在哪里?Heald未描述,亦未见其他文献报道。对此,笔者团队对81例行LAR和71例行APR患者的肿瘤标本进行了解剖学研究,发现肛提肌裂孔是直肠系膜的最末端附着缘,在该水平直肠系膜非常菲薄(仅2 mm),见下图↓↓↓。

3.经腹直肠癌切除术:是目前应用最多的直肠癌根治术。适用于距齿状线 5cm以上的直肠癌,也有更近距离的直肠癌行Dixon手术的报道。要求作根治性切除,且远端切缘距癌肿下缘 2cm 以上,切除肿块及其系膜,行乙状结肠-直肠远端对端吻合。

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4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术(Hartmann手术):适用于全身一般情况很差,不能耐受Miles手术,急性肠梗阻不宜行Dixond手术的直肠癌。

此外,MRI(T2加权像)检查示直肠系膜组织的高信号影上厚下薄,在肛提肌裂孔水平消失(图2)。结合近年来通过腹腔镜手术无意中发现了一环绕肛提肌裂孔的白线——类似于腹膜后间隙分离时的"Toldt线"。该解剖结构可在54.63%(59/108)的腹腔镜及机器人手术过程中被观察和证实(图3)。

以上就是直肠癌疾病的相关考点总结,你记住了么?更多详情,欢迎关注内蒙古中公卫生人才网的医疗卫生招聘笔试资料小编将持续献上最新资料!

此,笔者团队将其在腹腔镜下的特征性表现命名为TME的"终点线"。对"终点线"的理解,有助于保证直肠系膜的完整切除,并协助在正确的平面内进行分离,保护周围自主神经。返回搜狐,查看更多

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