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一份诚意满满的肝癌治疗总结,肝癌移植术后复

时间:2019-11-17 04:33来源:医学科学
1.为什么肝癌术后还会复发肝癌是全身性疾病,肝癌发展到一定阶段,肿瘤细胞可能转移到其他器官,行肝移植前,现阶段的检查检测不到,术后因免疫抑制状态,潜伏在其他器官的微

1.为什么肝癌术后还会复发肝癌是全身性疾病,肝癌发展到一定阶段,肿瘤细胞可能转移到其他器官,行肝移植前,现阶段的检查检测不到,术后因免疫抑制状态,潜伏在其他器官的微病灶可能导致肝癌复发。2.哪些情况预示肝癌复发肝癌肝移植患者术前AFP升高,术后降至正常,如复查AFP明显升高,提示肝癌复发。术前AFP正常,术后定期复查胸部、上腹部CT中提示异常病灶,增强扫描明显强化,或随访提示逐渐增大的,提示肝癌复发。3.哪些方法可以预防肝癌复发口服靶向药物和静脉化疗(奥沙利铂、三氧化二砷);辅助应用槐耳颗粒、胸腺肽可以预防肝癌复发。4.肝癌复发后怎么办如明确肝癌复发,肝内复发可行手术治疗尽可能手术切除,如不能行手术治疗,可行DSA、B超引导下微波、射频消融、无水酒精注射和伽马刀放射等治疗,肺内复发可行CT引导下微波射频消融和伽马刀放射等治疗,同时行口服靶向药物或静脉化疗(奥沙利铂、三氧化二砷)全身治疗;辅助应用槐耳颗粒、胸腺肽。5.什么是化疗、靶向治疗、放疗对于肝癌肝移植患者化疗主要是口服化疗(索拉非尼、槐耳颗粒、卡培他滨)、静脉化疗(奥沙利铂、三氧化二砷);靶向治疗主要是索拉非尼口服化疗;放疗主要包括伽马刀、射波刀等放射治疗。6.什么是DSA经股动脉做超选插管至肝动脉,注入栓塞剂和抗癌药物,有一定的姑息性治疗效果,多用于无法切除的肝癌,或对于无法确定的肝占位性质诊断治疗。7.什么是肝癌微创治疗肝癌微创治疗主要有B超引导下经皮穿刺肿瘤行射频、微波或注射无水酒精治疗。8.肝移植术后可以用胸腺肽、冬虫夏草吗可以用,临床上多与其他疗法配合应用,对保护或改善肝功能、减轻不良反应、提高抗肿瘤能力均有较好的作用。9.复发部位在肝内,能否继续做肝移植复发部位在肝内,并且行全身PET-CT检查其他部位无肿瘤侵犯,可继续行肝移植手术治疗。10.其他部位出现肝癌转移怎么办其他部位出现肝癌转移后在行全身治疗同时,能行手术首选手术切除,如不能行手术切除,根据复发部位情况可行伽马刀放射治疗,无水酒精注射等治疗。

原标题:干货 一份诚意满满的肝癌治疗总结

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目前我国原发性肝癌的发病率排在恶性肿瘤第四位,死亡率居第三位,严重威胁我国人民的生命和健康,乙肝-肝硬化-肝癌三部曲是我国肝癌发病的“特色”。

一份诚意满满的肝癌治疗总结,肝癌移植术后复发。原发性肝癌的综合治疗,是指以多种肝癌治疗方法的合理综合与序贯应用为特点开展的肝癌治疗,它主要有以下二重含义:一,规范化局部治疗,可切除性肝癌的术后综合治疗,以预防术后复发为主;对无法根治性根除的肝癌做姑息性治疗,术后进一步行抗癌治疗,以延长患者生存时间;二、对不能切除的患者(包括多发性转移和孤立性远期转移患者),可行微创治疗,使部分发病肿瘤病灶被缩小或消除,达到姑息性治疗效果,提高患者带瘤生存的远期生存率和生活质量。

手术治疗 肝癌的治疗仍以手术切除为首选,早期切除是提高生存率的关键,肿瘤越小,五年生存率越高。手术适应证为:

研究显示,如果没有得到适当治疗,20%~30%的慢性乙肝会进展为肝硬化和(或)肝癌,在全球的肝硬化和肝癌患者中,因乙肝引起约为60%和80%。

肝癌的规范化治疗是两大类肝癌治疗手段的多种合理组合,以达到对患者生存时间、生活质量、治疗成本等几方面最理想的的综合效果。两大类治疗手段是指外科综合治疗(包括肝切除术、肝移植术、术中微波、射频、冷冻等),和非外科综合治疗(包括氩氦刀冷冻、射频消融、生物治疗等。

①诊断明确,估计病变局限于一叶或半肝者;

曾经治疗1例原发性肝癌患者,患者父亲因肝癌去世,哥哥乙肝肝硬化,因肿瘤负荷过大,加上经济负担,患者最终选择姑息治疗。从发病到去世不到2个月的时间,年仅29岁,剩下年迈的母亲和年仅3岁的孩子。

外科治疗:

②无明显黄疸、腹水或远处转移者;

面对这种情形我们唯一能做的就是建议患者家属(尤其是孩子)进行乙肝检测,如果确诊及时治疗并定期复查。

在不存在手术禁忌症的前提下,肝切除仍是目前肝癌治疗的首选方法。但由于肿瘤大小、部位、肝功能水平、全身状况等因素影响,只有20%—30%的患者拥有手术机会。

③肝功能代偿尚好,凝血酶时间不低于50%者;

中国是乙肝大国,也是肝癌大国,肝癌的治疗虽然近些年取得了较大的进步,但整体情况不容乐观。肝癌治疗领域的特点是多方法、多学科共存。

外科综合治疗即联合肝癌手术治疗、术后化疗和生物治疗,对早期小型肝癌患者行手术切除治疗——化疗——生物治疗的贯序性治疗。

④心、肝、肾功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超过70%;中度肝硬化者不超过50%,或仅能作左半肝切除;严重肝硬化者不能作肝叶切除。手术和病理证实约80%以上肝癌合并肝硬化,公认以局部切除代替规则性肝叶切除无期效果相同,而术后肝功能紊乱减轻,手术死亡率亦降低。由于根治切除仍有相当高的复发率,故术后宜定期复查AFP及超声显象以监察复发。

因此,肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式,从而避免单科治疗的局限性。

选择外科手术综合治疗方案,需要慎重,由于肝脏切除范围不够可能会残留部分病灶,易复发转移;切除范围过大易造成术后肝功能不全等并发症,可以危及生命。因此,对需要手术范围较大,可引起严重术后并发症的患者,不建议手术治疗。

309肿瘤医院介绍说由于根治切除术后随访密切,故常检测到“亚临床期”复发的小肝癌,乃以再手术为首选,第二次手术后五年生存率仍可达38.7%。肝移植术虽不失为治疗肝癌的一种方法,国外报道较多,但在治疗肝癌中的地位长期未得到证实,术后长期免疫抑制剂的应用,病人常死于复发。对发展中国家而方,由于供体来源及费问题近年仍难以推广。

目前原发性肝癌的治疗手段主要包括手术、介入、消融、放化疗、靶向、免疫治疗等。

姑息性外科治疗 适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区,或合并肝硬化限制而无法切除者,方法有肝动脉结扎和肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗,术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等,有时可使肿瘤缩小,血清AFP下降,为二步切除提供机会。

一、肝切除术

多模式的综合治疗 是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法,有时使不能切除的大肝癌转变为可切除的较小肝癌。其方法有多种,一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础,加外放射治疗为三联,如合并免疫治疗四联。以三联以上效果最佳。经多模式综合治疗患者肿瘤缩小率达31%,因肿瘤明显缩小,获二步切除,二步切除率达38.1%。上海医科大学肝癌研究所亦曾研究超分割放疗及导向治疗,超分割外放射和肝动脉插管化疗联合治疗的方法是:第一周肝动脉导管内化疗顺氯氨铂每日20mg,连续3天。第二周肝肿瘤区局部外放射上、下午各2.5Gy,连续3天;二周为一疗程,如此隔周交替可重复3~4个疗程。导向治疗,以131I-抗肝癌铁蛋白抗体或抗肝癌单克隆抗体或131I-lipiodol肝动脉导管内注射,每隔1~2月一次,治疗间期动脉内化CDDP 20mg每日一次,连续3~5天。若上述治疗同时加免疫治疗如干扰素、香菇多糖、白介素-2等则更佳。

(一)肝癌切除适应证

肝动脉栓塞化疗 这是80年代发展的一种非手术的肿瘤治疗方法,对肝癌有很好疗效,甚至被推荐为非手术疗法中的首选方案。多采用碘化油混合化疗法药或131I或125I-lipiodol、或90钇微球栓塞肿瘤远端血供,再用明胶海棉栓塞肿瘤近端肝动脉,使之难以建立侧支循环,致使肿瘤病灶缺血坏死。化疗药常用CDDP80~,加100mg5Fu 1000mg丝裂霉素10mg〔或阿霉素40~60mg〕,先行动脉内灌注,再混合丝裂霉素10mg于超声乳化的Lipiodol内行远端肝动脉栓塞。肝动脉栓塞化疗应反复多次治疗,效果较好。根据我院放射科资料,345例不能手术切除的较大肝癌,单纯肝动脉灌注化疗一年生存率仅为11.1%,合并肝动脉栓塞治疗一年生存率提高到65.2%,随访生存最长52月,30例肿瘤缩小获手术切除机会。对肝功能严重失代偿者此法属禁忌,门脉主干癌栓阻塞者亦不相宜。

  1. 肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证。

无水酒精瘤内注射 超声导下经皮肝穿于肿瘤内注入无水酒精治疗肝癌。以肿瘤直径≤3cm,结节数在3个以内者伴有肝硬化而不能手术的肝癌为首选。对小肝癌有可能治愈。≥5cm效果差。

2. 在部分IIb期和IIIa期肝癌患者中,手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果。相关研究结果显示,肿瘤数目≤3枚的多发性肝癌患者可能从手术获益,若肿瘤数目>3枚,即使已手术切除,在多数情况下其疗效也并不优于经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)等非手术治疗方式。 

  1. 对于其他IIb期和IIIa期肝癌,如有以下情况也可考虑手术切除:

肿瘤数目>3枚,但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者;

可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶;

合并门静脉主干或分支癌栓者,若肿瘤局限于半肝,且预期术中癌栓可完整切除或取净,可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓;

合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸,肝内病灶亦可切除的患者;

伴有肝门部淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放疗;

周围脏器受侵犯,但可一并切除者。

(二)肝癌根治性切除标准

术中判断标准:

肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓;

无邻近脏器侵犯,无肝门淋巴结或远处转移;

肝脏切缘距肿瘤边界>1.0cm;如切缘<1.0cm,但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留,即切缘阴性。

术后判断标准:

术后2个月行超声、CT、MRI(必须有其中2项)检查未发现肿瘤病灶;

如术前甲胎蛋白(AFP)升高,则要求术后2个月AFP定量测定,其水平在正常范围(极个别患者AFP降至正常的时间超过2个月)。

(三)术前治疗

术前TACE可使部分患者的肿瘤缩小后再切除;

经门静脉栓塞(PVE)或门静脉结扎(PVL)主瘤所在半肝,使余肝代偿性增大后再切除;

联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS),适合于预期残余肝脏体积不足30%~40%标准肝体积的患者。

(四)术后治疗(转移复发防治)

肝癌手术切除后5年肿瘤复发转移率高达40%~70%,一旦发现肿瘤复发,根据肿瘤复发的特征,可以选择再次手术切除、局部消融、TACE、放疗或系统治疗等,延长患者生存期。

二、肝移植术

(一)肝癌肝移植适应证

肝移植是肝癌根治性治疗手段之一,尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌患者。但目前临床数据显示肝移植并未明显降低术后总体生存率和无瘤生存率。

(二)肝癌肝移植术后复发预防

肝癌肝移植术后的肿瘤复发明显减低了移植后生存率。减少移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量可能降低肿瘤复发率。肝癌肝移植采用mTOR抑制剂的免疫抑制方案亦可能预防肿瘤复发,提高生存率;但尚需多中心随机临床研究的进一步证实。

三、局部消融术

尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法,但因肝癌患者大多合并有肝硬化,或者在确诊时大部分患者已达中晚期,能获得手术切除机会的患者约20%~30%。

近年来广泛应用的消融手段主要包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融(HIFU)以及无水乙醇注射治疗(PEI)等。

(一)局部消融治疗适应证

单个肿瘤直径≤5.0cm;或肿瘤结节不超过3枚、最大肿瘤直径≤3.0cm;

无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移;

肝功能分级为Child—Pugh A或B级的肝癌患者,可获得根治性的治疗效果;

对于不能手术切除的直径3.0~7.0cm的单发肿瘤或多发肿瘤,可联合TACE。

(二)常见消融方法

RFA:是肝癌微创治疗的最具代表性消融方式,其优点是操作方便、住院时间短、疗效确切、费用相对较低,特别适用于高龄患者。对于直径≤3.0cm肝癌患者,RFA的无瘤生存率略逊于手术切除。与PEI相比,RFA具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。

MWA:是我国常用的热消融方法,在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比,都无明显差异。其特点是消融效率高、避免RFA所存在的“热沉效应”。

PEI:适用于直径≤3.0cm肝癌的治疗,局部复发率高于RFA,但PEI对直径≤2.0cm的肝癌消融效果确切,远期疗效类似于RFA。PEI的优点是安全,特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织,而热消融治疗(RFA和MWA)可能容易造成损伤的情况下。

完全消融后应定期随访复查,通常情况下每隔2~3个月复查肿瘤标志物、彩色多普勒超声、MRI或CT,以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新发病灶。

对治疗后有肿瘤残留者,可以进行再次消融治疗;若2次消融后仍有肿瘤残留,视为消融治疗失败,应放弃消融疗法,改用其他疗法。

四、TACE治疗

TACE治疗目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一。

(一)TACE适应证

IIb期、IlIa期和IIIb期的部分患者,肝功能分级Child-Pugh A或B级,ECOG评分0~2;

可以手术切除,但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的Ib期和Ila期患者;

多发结节型肝癌;

门静脉主干未完全阻塞,或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成;

肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血;

控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘;

肝癌切除术后,DSA造影可以早期发现残癌或复发灶,并给予介入治疗。

(二)禁忌证

肝功能严重障碍(Child-Pugh C级),包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征;

凝血功能严重减退,且无法纠正;

门静脉主干完全被癌栓栓塞,且侧支血管形成少;

合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者;

肿瘤远处广泛转移,估计生存期<3个月者;

恶液质或多器官功能衰竭者;

肿瘤占全肝比例≥70%癌灶(如果肝功能基本正常,可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞);

外周血白细胞和血小板显著减少,白细胞<3.0×109/L(非绝对禁忌,如脾功能亢进者,与化疗性白细胞减少有所不同),血小板<50×109/L;

肾功能障碍:肌酐>2mg/dl或者肌酐清除率<30ml/min。

(三)随访及TACE间隔期间治疗

一般建议第一次TACE治疗后3~6周时复查CT和(或)MRI、肿瘤相关标志物、肝和肾功能及血常规检查等;若影像学检查显示肝脏瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶,暂时不做TACE治疗。

至于后续TACE治疗的频率应依随访结果而定,主要包括患者对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况的变化。

五、放疗

(一)外放疗适应证

伴有门静脉/下腔静脉癌栓或肝外转移的IIIa期、IIIb期肝癌患者,多属于姑息性放疗,有一部分患者肿瘤缩小或降期,可获得手术切除机会。

肝外转移包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移、腹膜和胸腔内膜转移等,也可用于等待肝癌肝移植前的治疗。

对肝外转移的患者,外放疗可减轻疼痛、梗阻或出血等症状,使肿瘤发展减缓,从而延长生存期。

中央型肝癌切缘距肿瘤≤1.0cTn的窄切缘术后可以辅助放疗。

(二)内放疗

放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种有效方法,包括90Y微球疗、单克隆抗体、放射性碘化油、125I粒子植入等。

放射性粒子可持续产生低能X射线、v射线或p射线,在肿瘤组织内或在受肿瘤侵犯的管腔(门静脉、下腔静脉或胆道)内植入放射性粒子后,通过持续低剂量辐射,最大程度杀伤肿瘤细胞。

六、全身治疗

对于没有禁忌证的晚期肝癌患者,全身治疗可以减轻肿瘤负荷,改善肿瘤相关症状,提高生活质量,延长生存时间。

(一)分子靶向药物

多靶点酪氨酸酶抑制剂:索拉非尼、乐伐替尼、瑞戈非尼、舒尼替尼、布立尼布、利尼伐尼;

血管内皮生长因子受体(VEGFR)拮抗药:阿西替尼、阿帕替尼、西地尼布;

VEGF/VEGFR单抗:雷莫芦单抗、贝伐单抗等;

表皮生长因子受体抑制剂:厄罗替尼、西妥昔单抗等。

(二)系统化疗

传统的细胞毒性药物,包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、顺铂和丝裂霉素等,在肝癌中的单药或传统联合用药有效率均不高,且不良反应大,可重复性差。

根据EACH研究后期随访的数据,含奥沙利铂的FOLFOX4方案在整体反应率、疾病控制率、无进展生存期、总生存期方面,均优于传统化疗药物阿霉素,且耐受和安全性较好。

因此,奥沙利铂在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。

(三)免疫治疗

免疫调节剂:干扰素α、胸腺肽α1(胸腺法新)等;

www.89677.com,免疫检查点阻断剂:细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)阻断剂;程序性死亡受体1(PD—1)/PD—L1阻断剂等;肿瘤疫苗(树突状细胞疫苗等)

细胞免疫治疗:细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)等。

(四)中医药治疗

除了采用传统的辨证论治、服用汤剂之外,我国药品监督部门业已批准了若干种现代中药制剂如槐耳颗粒、康莱特、华蟾素、榄香烯、肝复乐等用于治疗肝癌,具有一定的疗效。

(五)抗病毒治疗及其他保肝治疗

合并有HBV感染且复制活跃的肝癌患者,El服核苷(酸)类似物抗病毒治疗非常重要。宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦酯等。

TACE治疗可能引起HBV复制活跃,目前推荐在治疗前即开始应用抗病毒药物。抗病毒治疗还可以降低术后复发率。因此,抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的全过程。

肝癌患者在自然病程中或者治疗过程中可能会伴随肝功能异常。因此,应及时适当地应用保肝药物,如异甘草酸镁注射液(甘草酸二铵肠溶胶囊)、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多磷脂酰胆碱等;抗炎治疗药物如广谱水解酶抑制剂乌司他丁等;利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性、降低并发症、改善生活质量。

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