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规培课堂,肝癌知识介绍

时间:2019-11-17 04:34来源:医学科学
疾病简介肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤,包括原发性肝癌和转移性肝癌两种,人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一,根据最新统计,全

疾病简介肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤,包括原发性肝癌和转移性肝癌两种,人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一,根据最新统计,全世界每年新发肝癌患者约六十万,居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。原发性肝癌在我国属于高发病,一般男性多于女性。中国是乙肝大国,我国的肝癌多在乙肝肝硬化的基础上发展而来,丙肝病人也在逐渐增加,乙肝后也会发展为肝癌。目前我国发病人数约占全球的半数以上,占全球肝癌病人的55%,已经成为严重威胁我国人民健康和生命的一大杀手,其危险性不容小视。发病原因总的来说,原发性肝癌的病因至今未能完全阐明,但已证明与以下因素密切相关:1、病毒性肝炎:流行病学统计表明,乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区,患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现,肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明,与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎、丙型肝炎,而其中又以乙型肝炎最为常见。2、酒精:俗话说“饮酒伤肝”,饮酒并不是肝癌的直接病因,但它的作用类似于催化剂,能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后,主要在肝脏进行分解代谢,酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍,引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多,脂肪肝也就越严重,进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。如果肝炎患者再大量酗酒,会大大加快加重肝硬化的形成和发展,促进肝癌的发生。3、饮食相关因素:肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质,主要存在于霉变的粮食中,如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物,亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出,可以在体内转变成亚硝胺类物质,亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著,具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。疾病症状肝癌的早期表现很不典型,往往容易被忽视。以下症状可供参考:1、食欲明显减退:腹部闷胀,消化不良,有时出现恶心、呕吐;2、右上腹隐痛:肝区可有持续性或间歇性疼痛,有时可因体位变动而加重;3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿;4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒;5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生,而那时往往已经丧失手术机会,因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时,很可能是肝病的预兆;心窝处沉闷感,或是腹部右上方感觉钝痛,有压迫感和不适感等,体重减轻,时有原因不明的发烧及出现黄疸,应尽早前往医院检查。疾病诊断检查主要包括血清甲胎蛋白和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的,也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg/L,95%的肝癌患者具有乙肝病毒感染的背景,10%有丙肝病毒感染背景,还有部分患者HBV和HCV重叠感染,因此如果在病毒性肝病基础上合并AFP>400μg/L应该高度怀疑肝癌可能,尽早完善影像学相关检查,做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助,为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。1、最常用的是肝脏超声检查。超声检查为非侵入性检查,对人体组织无任何不良影响,其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及,可用于肝癌的普查和治疗后随访。2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度,以及与肝内管道的关系,对于进一步明确诊断,与其他良性肝脏占位相鉴别,同时明确肝癌的分期分级,对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建,可以精确到各肝段血管的走行,肿瘤与血管的关系,模拟手术切除平面,测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积,极大的提高手术安全性。3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率。同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助,可以作为CT检查的重要补充。4、PET(正电子发射计算机断层扫描)-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况,更能全面判断肿瘤分期及预后,但是价格较为昂贵,一般不作为首选检查。5、选择性肝动脉造影是侵入性检查。因肝癌富含血供,以肝动脉供血为主,因此选择肝动脉造影可以明确显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况,在明确诊断后还可以通过注射碘油来堵塞肿瘤供养血管达到治疗目的,适用于其他检查后仍未能确诊的患者。有乙肝、丙肝的病人应定期复查,如有可能应每年查体,肝脏B超是最基础的检查。疾病治疗很多人闻癌色变,认为肝癌是不治之症,其实大可不必如此惊慌。目前,我国对于肝癌的防控取得了一定的成果。当确诊为肝癌时,首先要端正心态,正确客观对待。因为目前针对肝癌的治疗方法较多,涉及到多个学科的共同协作,如果能够得到正确合理的治疗,肝癌远期疗效还是比较理想的。肝癌治疗总的原则是早期发现和早期诊断,强调实施规范化的综合治疗。手术治疗是肝癌首选的治疗方法,通过完整的清除肿瘤组织,达到治愈的目的。现代肝脏外科手术技术日益进步,肿瘤大小并不是制约手术的关键因素。能否切除和切除的疗效除了与肿瘤大小和数目有关,还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。行手术切除的患者一般要求其一般情况良好,即没有心脏、肺脏、肾脏等重要脏器的器质性病变,肝功能正常或接近正常,具体需要客观的肝功能储备评估指标,如黄疸水平、白蛋白水平、吲哚氰绿滞留率等指标,同时没有肝外肿瘤转移灶,肿瘤部位局限,而不是多发或弥漫性分布。早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上,五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗,可以获得更好的效果。外科治疗手段除了肝切除还可以选择肝移植手术,尤其对于那些合并肝硬化,肝功能失代偿的小肝癌患者,肝移植手术是最佳的选择。目前,我国每年大约开展4000例肝移植手术,其中肝癌患者比例高达40%。关于肝癌肝移植的适应证有很多标准,主要关注肿瘤的大小、数目和有无血管侵润及淋巴结转移。综合来说,这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致,但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。我国标准与国际的肝癌肝移植标准相比扩大了肝癌肝移植的适应证范围,超出标准的肝癌患者在接受肝移植治疗后虽然最终可能会发生复发和转移,但是其生活质量和生存时间要明显优于其他治疗方式,所以应根据供受体的需求比例做出综合判断来选择适应证。肝癌的其它治疗包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等,主要用于由于各种原因不能接受手术治疗的患者。其中,肝癌射频消融或微波消融治疗原理是利用微波或射频的热效应,通过组织中极性分子尤其是水分子的振荡加热肝组织,从而在靶区内引起热凝固,通俗点说就是烧死肿瘤,能达到与肝癌切除、肝移植相媲美的根治效果。适用于较小的单发肝癌,并远离重要血管,肝癌手术切除术后复发或肝功能储备功能差不能耐受手术切除的肝癌患者。肝动脉介入栓塞化疗即通过动脉置管的方法到达肝动脉,注入栓塞剂或抗癌药,常用于不能手术切除的中晚期肝癌患者,能够达到控制疾病延长生存的目的。对于不宜作肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者,可采用联合或序贯化疗,但是肝癌对化疗效果不佳,常达不到好的治疗效果。最近几年问世的新的分子靶向药物索拉非尼可以延缓肿瘤进展,能一定程度上延长生存期,此次通过国内外的临床试验结果表明,索拉菲尼可以延长患者生存时间达2-3个月,延缓疾病发展时间为73%,但该药物价格较为昂贵,同时可能会伴有腹泻、皮疹、高血压、手足综合征等较严重不良反应,效果还需进一步评价。疾病预防迄今尚缺乏一种能够适用于所有肝癌患者统一固定的治疗方案,所以肝癌的治疗应该个体化,在每一例肝癌患者的治疗中,都需要外科、影像科、介入科、肿瘤内科等多学科相互补充和有机结合。早期治疗方案的选择将极大影响肝癌患者的预后。因此,早期发现、早期诊断、早期治疗和预防工作显得尤为重要。对于≥35岁的男性、具有乙肝病毒丙肝病毒感染、嗜酒的高危人群,一般是每隔6个月进行一次检查。对AFP>400μg/L而超声检查未发现肝脏占位者,在排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤后应进行CT和磁共振成像等检查。如AFP出现升高但并未达到诊断水平,除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外,还应密切追踪AFP的动态变化,将超声检查间隔缩短至1~2个月,需要时进行CT和MRI检查。若高度怀疑肝癌,则建议进行数字减影血管造影肝动脉碘油造影检查。应高度警惕厌食、乏力、精神差、长时间低热、水肿、肝区疼痛等症状,做到早发现。在日常生活中要注意以下几点:1、避免情绪波动,保持乐观的精神状态,应尽量避免或减少引起情绪波动的各种刺激活动;2避免过度劳累:过度的脑力或体力劳动不仅可使肝癌患者机体的抵抗力降低,促使癌症的复发或转移,而且可加重肝功损害,导致病情恶化;3、戒除不良的生活方式或习惯:忌烟忌酒,不吃霉变的粮食,少吃腌制肉制品等;4、生活规律,日常起居,户外活动,饮食营养,身体锻炼,规律化;5、避免感染乙肝和丙肝。肝癌的防治任重而道远。专家观点1、对于有乙肝、丙肝等肝病病史的患者应该定期复查血AFP水平和肝脏B超,对肝癌做到早发现、早诊断、早治疗。2、对于肝炎基础上发展而来肝癌患者,应注重抗病毒治疗的重要性,尽早抗病毒治疗能有效控制肝癌的进展。3、一旦确诊肝癌,应根据肿瘤的大小、部位、有无肝内外转移及患者全身情况选择合理的肝癌个体化治疗方案。目前手术切除仍然是肝癌治疗的最有效手段。多模式的综合治疗和多学科团队联合诊疗能明显改善患者的预后。4、肝移植是一种有效根治肝癌的手段,尤其适用于合并肝硬化,肝功能失代偿的小肝癌患者,但对于晚期肝癌应严格把握其适应证。5、肝癌手术后定期复查非常重要,应定期进行影像学检查以及动态检测AFP变化.

目前我国原发性肝癌的发病率排在恶性肿瘤第四位,死亡率居第三位,严重威胁我国人民的生命和健康,乙肝-肝硬化-肝癌三部曲是我国肝癌发病的“特色”。

手术治疗

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肝癌肝移植术后的肿瘤复发明显减低了移植后生存率。减少移植后早期钙调磷酸酶抑制剂的用量可能降低肿瘤复发率。肝癌肝移植采用mTOR抑制剂的免疫抑制方案亦可能预防肿瘤复发,提高生存率;但尚需多中心随机临床研究的进一步证实。

是肝外转移时使用的饮用药,在维持肝功能时显示。它是可靠的生存益处已被证实的治疗,因为它是必要的细粒度药物管理,它是在谁是医生熟悉药物治疗的医院接受治疗是个好主意。

总之,原发性肝癌的诊断应结合患者的肝病背景、发病年龄、临床表现、AFP等肝癌标志物的检测以及合理的影像学检查,全面分析,综合判断,尽快作出定性和定位诊断,以及指导治疗。刘老师在对肝癌诊疗的实践经验和临床研究进行详细讲解后,我们收获颇多,感触颇深,在获得知识的同时,也认识到自己的知识匮乏,今后我们要把握更多的学习机会,不断提升自己,贡献微薄之力。返回搜狐,查看更多

(四)中医药治疗

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1.背景:

(一)TACE适应证

由于没有具体的症状怀疑肝癌,血液检测和腹部超声和腹部进一步肝炎病毒和肿瘤标志物从那里和诊断成像检查,如CT,肝细胞癌有许多所发现的模式。此外,与健康诊断肝功能衰竭的人,被认为是持续性感染的乙肝和丙肝的精密检查,定期检查小肝癌,其后每三至四个月我认为你经常会找到他们。

③肝功能储备的评估:采用美国东部肿瘤协作组提出的功能状态评分(ECOG PS)来评估病人的全身情况:Child-Pugh 分级;肝储备功能(如ICGR15清除试验);肝脏硬度测定:;剩余肝体积的计算。

术后2个月行超声、CT、MRI(必须有其中2项)检查未发现肿瘤病灶;

腹部超声检查是诊断成像最简单的方法。对患者没有负担是有利的,并且根据肿瘤在肝脏中的位置是不可见的。使用造影剂的CT和MRI在成像诊断中是最可靠的。其他测试包括血管造影和使用造影剂的超声波。

米兰标准的缺点:Milan标准过于严格,候肝期间肿瘤生长超出标准而被剔除;符合Milan标准的小肝癌行肝移植与肝切除相比,总体生存率无明显差异,只是前者的无瘤生存率明显高于后者。Milan标准很难适用于活体供肝肝移植以及中、晚期肝癌降期后进行肝移植受体的筛选。

  1. 对于其他IIb期和IIIa期肝癌,如有以下情况也可考虑手术切除:

经动脉治疗

肝移植术后复发的预防:

一般建议第一次TACE治疗后3~6周时复查CT和(或)MRI、肿瘤相关标志物、肝和肾功能及血常规检查等;若影像学检查显示肝脏瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶,暂时不做TACE治疗。

1.肝切除术

肝移植的选择标准——国内标准

VEGF/VEGFR单抗:雷莫芦单抗、贝伐单抗等;

在注视超声(回波),肿瘤穿刺针,在实现使用焦耳热由射频处理的肿瘤坏死,仅存在第二固化性手术。肝脏损害度B肝切除是犹豫,C,将适合或在那些谁不适合用于老年人全身并发症如手术治疗。3厘米,3件或更少被认为是一个很好的迹象。

原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因,严重威胁我国人民的生命和健康。原发性肝癌主要包括肝细胞癌(Hepatocellular carcinoma ,HCC)、肝内胆管癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC )和HCC-ICC混合型三种不同类型,三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法和预后等方面差异较大,其中HCC占到85%-90%以上。

一、肝切除术

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③诊断路线:

联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术(ALPPS),适合于预期残余肝脏体积不足30%~40%标准肝体积的患者。

一般来说,肝功能较差,不到65岁,就当肝切除术是困难的,下面肝癌5厘米之一,或肝癌三种3厘米保险适应范围内有下列情形发生。

满足以下条件者可考虑手术治疗:Child-Pugh* A级,HVPG**<12mmHg,ICG15*<20%-30%,余肝体积须占标准肝体积的40%以上。

RFA:是肝癌微创治疗的最具代表性消融方式,其优点是操作方便、住院时间短、疗效确切、费用相对较低,特别适用于高龄患者。对于直径≤3.0cm肝癌患者,RFA的无瘤生存率略逊于手术切除。与PEI相比,RFA具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高的显著优势。

一个称为端口的小器具嵌入右肩,治疗是通过连接到端口的导管从肝动脉向肝脏内注射抗癌药物。血管栓塞化疗可能考虑晚期癌症犹豫。

责任编辑:

肝移植是肝癌根治性治疗手段之一,尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌患者。但目前临床数据显示肝移植并未明显降低术后总体生存率和无瘤生存率。

全身化疗(索拉非尼)

原标题:规培课堂(六十九)——肝癌外科治疗规范

原标题:一份诚意满满的肝癌治疗总结返回搜狐,查看更多

这是最有疗效的(极有可能治愈)治疗。

米兰标准的优点:疗效肯定, 5年生存率在75%以上,复发率小于10%;仅需考虑肿瘤的大小和数量,便于临床操作。

免疫检查点阻断剂:细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)阻断剂;程序性死亡受体1(PD—1)/PD—L1阻断剂等;肿瘤疫苗(树突状细胞疫苗等)

肝细胞癌的手术和结果

原发性肝癌分期:BCLC、TNM、JSH、APASL、中国临床分期多种分期,具体如下:

(三)随访及TACE间隔期间治疗

在肝切除是首选的情况下,这是一个很好的适应症,但条件(如老年人)则担心手术和麻醉。

1888年,Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术。21世纪是肝脏外科的“世纪”;20世纪50年代初期开始:分清了肝脏内部的管道系统;20世纪70年代成长:AFP的发现提高了肝癌的早诊率。阐明临床型肝癌和亚临床型肝癌, 提出“早诊断、早治疗”的观念,小肝癌的手术治疗取得了辉煌成就。20世纪90年代成熟:微创外科技术, 丰富了外科的内涵,适应证把握和安全性得到了进一步保障。通过三个阶段的发展,我国肝癌的治疗水平已居于世界前列。

(三)免疫治疗

2.肝移植

主讲:刘宏 整理:高晓红 审核:刘宏

二、肝移植术

这是一种使用导管将抗癌药和栓塞剂注入肝脏的治疗方法。

②主要手段:筛查周期为每隔6个月至少一次检查。主要有影像学检查:超声检查 X线计算机断层成像 核磁共振成像 数字减影血管成像 核医学影像检查 PET/CT、 SPECT/CT 。血清学分子标记物: AFP、AFP异质体、岩藻苷酶。病理学诊断。

规培课堂,肝癌知识介绍。(二)常见消融方法

治疗方法:

匹兹堡标准的缺陷:

术中判断标准:

诊断方法:

2.原发性肝癌筛查和诊断:

研究显示,如果没有得到适当治疗,20%~30%的慢性乙肝会进展为肝硬化和(或)肝癌,在全球的肝硬化和肝癌患者中,因乙肝引起约为60%和80%。

当少数癌症被考虑时。即使对于大的肿瘤,手术治疗也是可以治疗的。肝癌手术是一项艰难的手术,所以最好在有知名医院的手术中进行手术。

术后2个月检查未见肿瘤病灶;AFP降至正常。

肝癌切除术后,DSA造影可以早期发现残癌或复发灶,并给予介入治疗。

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肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓;无邻近脏器侵犯、无肝门淋巴结或远处转移;肝脏切缘距肿瘤边界大于1cm,如小于1cm,但病理无肿瘤细胞残留,即为切缘阴性。

放射性粒子可持续产生低能X射线、v射线或p射线,在肿瘤组织内或在受肿瘤侵犯的管腔(门静脉、下腔静脉或胆道)内植入放射性粒子后,通过持续低剂量辐射,最大程度杀伤肿瘤细胞。

从右脚基座放导管,它是由在战术注入抗癌剂和通过肝动脉营养栓塞剂,癌症治疗长号肝脏的癌症。这是一个很好的癌症适应症,不适应肝切除或经皮肿瘤的烧灼疗法。

血管造影:对血管丰富的癌肿,有时可显示直径为0.5~1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布,特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。

完全消融后应定期随访复查,通常情况下每隔2~3个月复查肿瘤标志物、彩色多普勒超声、MRI或CT,以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新发病灶。

放射治疗(质子治疗,重粒子放疗)

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门静脉主干完全被癌栓栓塞,且侧支血管形成少;

经皮肿瘤消融治疗(射频消融治疗,RFA)

MRI:

门静脉主干未完全阻塞,或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成;

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2018年8月8日,我院普外科刘宏老师为全体规培学员进行了题目为《肝癌外科治疗规范》的专题讲座。

目前原发性肝癌的治疗手段主要包括手术、介入、消融、放化疗、靶向、免疫治疗等。

可以看出在血液测试,或可能是肝炎,肝硬化,程度如果有的话有肝炎病毒的持续性感染或肿瘤标志物是高的,是。肝癌的肿瘤标志物已开发了一些,但最著名的是AFP(甲胎蛋白)和PIVKA-Ⅱ(Pibuka到)。更高水平的这些标志物将加强对肝细胞癌的诊断。

2.术后判断标准:

(一)肝癌切除适应证

肝癌的治疗根据肝功能和肝癌的数量和大小,参照日本肝病学会肝癌诊疗指南来决定。

根治性切除标准:

(五)抗病毒治疗及其他保肝治疗

1.肝动脉化疗栓塞治疗(TACE)

匹兹堡(Pittsburgh)改良TNM标准,2000年美国Marsh等提出,只将有大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三者中出现任一项作为肝移植禁忌证,显著扩大了肝癌肝移植的适用范围。

肾功能障碍:肌酐>2mg/dl或者肌酐清除率<30ml/min。

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可显示肿瘤的大小,形态,所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等,其诊断符合率可达84%,能发现直径2厘米或更小的病变,是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。

如术前甲胎蛋白(AFP)升高,则要求术后2个月AFP定量测定,其水平在正常范围(极个别患者AFP降至正常的时间超过2个月)。

2.肝内动脉灌注化疗

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2. 在部分IIb期和IIIa期肝癌患者中,手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果。相关研究结果显示,肿瘤数目≤3枚的多发性肝癌患者可能从手术获益,若肿瘤数目>3枚,即使已手术切除,在多数情况下其疗效也并不优于经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)等非手术治疗方式。 

肝移植的选择标准——米兰标准

(二)肝癌根治性切除标准

术前很难对微血管或肝段分支血管侵犯情况做出准确评估,许多有肝炎背景的肝癌患者,其肝门等处的淋巴结肿大可能是炎性的,需要行术中冰冻切片才能明确诊断。虽扩大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者可能由此受益,但其总体生存率却显著降低,减少了良性肝病患者获得供肝的机会。

面对这种情形我们唯一能做的就是建议患者家属(尤其是孩子)进行乙肝检测,如果确诊及时治疗并定期复查。

B超:

术前TACE可使部分患者的肿瘤缩小后再切除;

核磁共振成象:诊断价值与CT相仿,可获得横断面、冠状面和矢状面图象,对良、恶性肝占位病变,特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT,且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。

至于后续TACE治疗的频率应依随访结果而定,主要包括患者对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况的变化。

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(四)术后治疗(转移复发防治)

①原发性肝癌治疗包括:1.肝切除术:基本原则、肝功能储备的评估、根治性切除标准、手术切除技术、术前治疗、防止术后转移复发。2.肝移植术:选择标准、术后复发的预防、肝移植和肝切除的选择。

  1. 肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证。

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血管内皮生长因子受体(VEGFR)拮抗药:阿西替尼、阿帕替尼、西地尼布;

血管造影:

IIb期、IlIa期和IIIb期的部分患者,肝功能分级Child-Pugh A或B级,ECOG评分0~2;

②基本原则:彻底性:完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤;安全性:最大限度地保留正常肝组织,保留由足够功能肝组织以术后肝功能代偿,降低手术死亡率及并发症。

肿瘤占全肝比例≥70%癌灶(如果肝功能基本正常,可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞);

最早由Bismuth提出,1996年经意大利Milan的Mazzaferro总结并得到公认。具体标准为:单个肿瘤直径≤5cm;多发肿瘤数目≤3个、最大直径≤3cm。不伴有血管及淋巴结的侵犯。1998年,美国器官分配网(UNOS)开始采用Milan标准(加MELD/PELD评分,又称UNOS标准)作为筛选肝癌肝移植受体的主要依据,Milan标准逐渐成为世界上应用最广泛的肝癌肝移植筛选标准。

伴有门静脉/下腔静脉癌栓或肝外转移的IIIa期、IIIb期肝癌患者,多属于姑息性放疗,有一部分患者肿瘤缩小或降期,可获得手术切除机会。

CT分辨率高,可检出直径约1厘米左右的早期肝癌,应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。

肝癌手术切除后5年肿瘤复发转移率高达40%~70%,一旦发现肿瘤复发,根据肿瘤复发的特征,可以选择再次手术切除、局部消融、TACE、放疗或系统治疗等,延长患者生存期。

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MWA:是我国常用的热消融方法,在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比,都无明显差异。其特点是消融效率高、避免RFA所存在的“热沉效应”。

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表皮生长因子受体抑制剂:厄罗替尼、西妥昔单抗等。

加州大学旧金山分校(UCSF)标准,2001年由美国Yao等提出,在米兰标准的基础上进行了一定程度的扩大,包括:单个肿瘤直径≤ 6.5cm;肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5cm、总的肿瘤直径≤8cm;不伴有血管及淋巴结的侵犯。UCSF标准同样扩大了Milan标准,但又不明显降低术后生存率; 近年来,支持应用UCSF标准的文献逐渐增多。

近年来广泛应用的消融手段主要包括射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融(HIFU)以及无水乙醇注射治疗(PEI)等。

1.术中判断标准:

对于不能手术切除的直径3.0~7.0cm的单发肿瘤或多发肿瘤,可联合TACE。

①基本原则:高危人群包括乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉素污染食物、各种原因引起的肝硬化、有肝癌家族史,尤其史年龄40岁以上的男性风险更大。

放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种有效方法,包括90Y微球疗、单克隆抗体、放射性碘化油、125I粒子植入等。

**肿瘤的生物学行为是决定患者预后最主要的因素。目前认为,肝移植术后可以进行适当的药物治疗(包括抗病毒治疗以及化疗等),有可能会减少和推迟肝癌复发、改善生存,但是需要进一步研究以获得充分的循证医学证据。

肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓;

腹腔镜肝癌切除的指针:①病变位于Couinaud Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb,Ⅴ,Ⅵ段;②病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准,一般不超过10cm;③有丰富经验的一是可逐步开展腹腔镜半肝切除、肝3叶切除和CouinaudⅠ、Ⅶ、Ⅷ段肝切除。提高肝肿瘤可切除性的手段有:①术前TACE可使部分病人的肿瘤缩小后再切出;②经门静脉栓塞主瘤所在肝叶,使余肝代偿性增大后再切除;③联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步切除术ALPPS;④对于开腹后探察发现肝硬化较重、肿瘤位置深在、多结节的肿瘤,可采用手术切除结合术中消融(如术中射频等)降低手术风险。

无邻近脏器侵犯,无肝门淋巴结或远处转移;

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对肝外转移的患者,外放疗可减轻疼痛、梗阻或出血等症状,使肿瘤发展减缓,从而延长生存期。

刘老师从背景知识,定义,原发性肝癌筛查、诊断,分期和治疗四个方面为大家做了详细的讲解。

无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移;

肝移植的选择标准——Pittsburgh标准

免疫调节剂:干扰素α、胸腺肽α1(胸腺法新)等;

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多靶点酪氨酸酶抑制剂:索拉非尼、乐伐替尼、瑞戈非尼、舒尼替尼、布立尼布、利尼伐尼;

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(一)外放疗适应证

CT:

PEI:适用于直径≤3.0cm肝癌的治疗,局部复发率高于RFA,但PEI对直径≤2.0cm的肝癌消融效果确切,远期疗效类似于RFA。PEI的优点是安全,特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织,而热消融治疗(RFA和MWA)可能容易造成损伤的情况下。

**国内标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致,但是对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。国内标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围,并未明显降低术后累积生存率和无瘤生存率,可能更为符合我国国情和患者的实际情况。但是各自为政,有待于规范的多中心协作研究以支持和证明,从而获得高级别的循证医学证据,达到公认和统一。

伴有肝门部淋巴结转移者,切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放疗;

3.原发性肝癌分期和治疗:

六、全身治疗

肝移植的选择标准——UCSF标准

因此,奥沙利铂在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。

中央型肝癌切缘距肿瘤≤1.0cTn的窄切缘术后可以辅助放疗。

因此,肝癌诊疗须重视多学科诊疗团队的模式,从而避免单科治疗的局限性。

三、局部消融术

合并有HBV感染且复制活跃的肝癌患者,El服核苷(酸)类似物抗病毒治疗非常重要。宜选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦酯等。

肝外转移包括淋巴结转移、肺转移、骨转移、肾上腺转移、脑转移、腹膜和胸腔内膜转移等,也可用于等待肝癌肝移植前的治疗。

对于没有禁忌证的晚期肝癌患者,全身治疗可以减轻肿瘤负荷,改善肿瘤相关症状,提高生活质量,延长生存时间。

根据EACH研究后期随访的数据,含奥沙利铂的FOLFOX4方案在整体反应率、疾病控制率、无进展生存期、总生存期方面,均优于传统化疗药物阿霉素,且耐受和安全性较好。

中国是乙肝大国,也是肝癌大国,肝癌的治疗虽然近些年取得了较大的进步,但整体情况不容乐观。肝癌治疗领域的特点是多方法、多学科共存。

传统的细胞毒性药物,包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、顺铂和丝裂霉素等,在肝癌中的单药或传统联合用药有效率均不高,且不良反应大,可重复性差。

肝癌患者在自然病程中或者治疗过程中可能会伴随肝功能异常。因此,应及时适当地应用保肝药物,如异甘草酸镁注射液(甘草酸二铵肠溶胶囊)、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多磷脂酰胆碱等;抗炎治疗药物如广谱水解酶抑制剂乌司他丁等;利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。这些药物可以保护肝功能、提高治疗安全性、降低并发症、改善生活质量。

(二)系统化疗

恶液质或多器官功能衰竭者;

(一)肝癌肝移植适应证

原标题:干货 一份诚意满满的肝癌治疗总结

曾经治疗1例原发性肝癌患者,患者父亲因肝癌去世,哥哥乙肝肝硬化,因肿瘤负荷过大,加上经济负担,患者最终选择姑息治疗。从发病到去世不到2个月的时间,年仅29岁,剩下年迈的母亲和年仅3岁的孩子。

对治疗后有肿瘤残留者,可以进行再次消融治疗;若2次消融后仍有肿瘤残留,视为消融治疗失败,应放弃消融疗法,改用其他疗法。

(二)肝癌肝移植术后复发预防

控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘;

肿瘤数目>3枚,但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者;

(三)术前治疗

凝血功能严重减退,且无法纠正;

经门静脉栓塞(PVE)或门静脉结扎(PVL)主瘤所在半肝,使余肝代偿性增大后再切除;

周围脏器受侵犯,但可一并切除者。

(二)内放疗

多发结节型肝癌;

可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶;

肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血;

外周血白细胞和血小板显著减少,白细胞<3.0×109/L(非绝对禁忌,如脾功能亢进者,与化疗性白细胞减少有所不同),血小板<50×109/L;

肝功能严重障碍(Child-Pugh C级),包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征;

术后判断标准:

单个肿瘤直径≤5.0cm;或肿瘤结节不超过3枚、最大肿瘤直径≤3.0cm;

TACE治疗可能引起HBV复制活跃,目前推荐在治疗前即开始应用抗病毒药物。抗病毒治疗还可以降低术后复发率。因此,抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的全过程。

责任编辑:

合并门静脉主干或分支癌栓者,若肿瘤局限于半肝,且预期术中癌栓可完整切除或取净,可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓;

肝功能分级为Child—Pugh A或B级的肝癌患者,可获得根治性的治疗效果;

可以手术切除,但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的Ib期和Ila期患者;

肝脏切缘距肿瘤边界>1.0cm;如切缘<1.0cm,但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留,即切缘阴性。

(一)局部消融治疗适应证

(二)禁忌证

除了采用传统的辨证论治、服用汤剂之外,我国药品监督部门业已批准了若干种现代中药制剂如槐耳颗粒、康莱特、华蟾素、榄香烯、肝复乐等用于治疗肝癌,具有一定的疗效。

(一)分子靶向药物

细胞免疫治疗:细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)等。

TACE治疗目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一。

尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法,但因肝癌患者大多合并有肝硬化,或者在确诊时大部分患者已达中晚期,能获得手术切除机会的患者约20%~30%。

肿瘤远处广泛转移,估计生存期<3个月者;

四、TACE治疗

合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者;

合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸,肝内病灶亦可切除的患者;

五、放疗

编辑:医学科学 本文来源:规培课堂,肝癌知识介绍

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