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挑战8斤4两的巨大肿瘤,附属同济医院上下齐心努

时间:2019-11-17 04:34来源:医学科学
肝癌,可分原发或继发肝癌,可在肝硬化或肝炎基础上发生,亦可继发于其它部位的原发癌。手术治疗包括肝动脉结扎,插管化疗或肝叶切除等。一般肝功能尚好,但要注意有无肝硬化

肝癌,可分原发或继发肝癌,可在肝硬化或肝炎基础上发生,亦可继发于其它部位的原发癌。手术治疗包括肝动脉结扎,插管化疗或肝叶切除等。一般肝功能尚好,但要注意有无肝硬化的存在。肝局部切除如范围较小可行单纯硬膜外阻滞,如肿瘤较大或靠一二肝门最好行单纯全麻或硬膜外阻滞复合全麻的方法。右半肝或肝大部分切除,出血是一个严重问题。肝脏血管的进出处,即所谓肝门的处理必须确实细致,一旦撕裂,可致大出血。其次是肝组织切面的渗血。手术中要保证静脉通路,维持血容量。右半肝或右三叶肝切除常需要胸腹联合切口,渗血多,体腔暴露面积广,同时病人原先肝功能已受损,已有营养和代谢障碍等,麻醉中尤应多方面注意。麻醉注意事项呼吸管理胸腹联合切口时,应注意反常呼吸和纵隔摆动,如遇呼吸急促,脉快速,应考虑是否有反常呼吸、纵隔摆动或者肺全部萎陷。要防止缺氧和二氧化碳蓄积,随时注意肺扩张情况。其它如关好胸腔后及时安置水封瓶:以利病人呼吸;呼吸循环尚未稳定前,不宜过早拔去气管导管。要及时采取保肝、保肾等措施。补充血容量。因为术中出血多,术前应充分作好输血准备。补血要及时,必要时多路输血,但应尽量避免短时间快速输入大量库存冷血。切除肿瘤时要注意搬动肝脏可引起对下腔静脉的压迫或扭折以及肝脏切面大量渗血所致的严重低血压。在切除肝叶前应适量补还失血量,使能于血压较好的情况下切肝,并密切注意血压变化。需要大量输血时,宜用新鲜血否则应注意防止酸中毒,及时加给适量的碳酸氢钠或缓血酸胺。同时补充钙剂。心率过快时,给毛地黄。防治气栓。肝静脉进入下腔静脉处一旦撕裂不但引起大出血且可发生气栓,故应随时听心音。当大量气泡进入右心,心前区还可听到“水沸音”,应立即通知术者检查处理,缝合裂口,同时做好各种抢救准备,积极进行抢救。注意保温因体腔暴露面广,手术时间长,全麻下输入大量库存冷血,易致体温过低(特别在老年或冬季室温较低的情况下尤应注意)。如在切肝之前,体温己低至34℃以下应当先行复温,可于胸腔或腹腔内灌注热盐水,同时采用加温输血(在38℃水中加温至15~30min,血温至20℃左右即可,过高有溶血危险)。

4、肝切除术

    近日,附属同济医院普外科为一位肝脏巨大占位患者切除巨大肿瘤,使该辗转多家医院未果、慕名而来的患者重获新生。 <BR>       接受手术的患者是一位来自江西的年轻女性,因肝脏巨大占位来沪求治,曾先后前往本市其他医院就诊,但均被认为手术难度及风险太大而建议介入化疗,后在一位家乡患者的介绍下找到了附属同济医院普外科刘鹏飞教授。刘教授在仔细读片并查看过相关检查资料后,发现虽然巨大肿瘤占据了右半肝及左内叶,并将肝后下腔静脉几乎完全压闭,手术风险巨大,但仍然有完整切除的可能,遂决定为该患者实施手术治疗。不巧的是,患者为A型血,而该手术因为下腔静脉受侵而须准备大量的血液,适逢全市A、O型血供应极度紧张,同济医院罗明副院长知悉此事后,急病人之所急,立即会同输血科主任陆紫敏、门诊部主任邢苏荣等想办法解决这一难题。经过多方努力,筹备到适量血液,虽然离手术的要求还有一定的差距,但鉴于患者病情严重,不宜拖延,手术组决定顶着血源不足的压力实施手术。为安全起见,术前进行了充分的准备,仔细考虑了术中减少出血的种种措施,并进行了下腔静脉预阻断,在原定手术日期延迟2日后实施了手术。正如术前预料的一样,术中刘鹏飞教授、朱勤副教授和助手们发现下腔静脉严重受侵,整个下腔静脉紧紧地包绕在肿瘤表面,与肿瘤包膜难以区分,稍有不慎即可将其损伤而引发难以控制的大出血,危及患者生命。经过共同努力,下腔静脉从肿瘤上被成功分离开来,这一难度及风险巨大的肝右三叶切除术终于顺利完成。 <BR>       在患者即将康复出院的前夕,其家属非常感慨地说:“是同济医院让我们从绝望中找到了希望,给了我妻子第二次生命!”。 <BR>                                                   <BR>

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2、清创术

校稿:高丽

肝裂伤的诊断明确后应争取早期手术治疗,伤员大多有内出血和出血性休克,有些还合?其他脏器损伤。术前抗休克处理很重要,可以损高伤员对麻醉和手术的耐受性。首先应建立可靠有效的输血途径,选择上腔静脉分支作为输血途径较为适宜,因有些外伤合?下腔静脉裂伤,从下肢输血可能受阻或外漏,达不到补充血容量的效果。有些严重肝外伤合?大血管破裂,出血量大,虽经积极快速大量输血仍未能使血压回升和稳定。此时应当机立断,在加紧抗休克治疗的同时进行剖腹,控制活动性出血,休克好转再作进一步下列手术处理。

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创面大而深的肝裂伤,应先清除失去活力的肝组织,将创面的血管或胆管断端一一结扎,缩入肝组织的活动性出血点可作“8”字形缝扎止血。止血完成后,肝创面如合拢后在深部留有死腔者不宜简单对合,可畅开,用带蒂大网膜覆盖或将网膜嵌入消除死腔再对合,并安置引流。

患者A,男,53岁。因查体发现肝占位4天入院。入院诊断 “巨块性肝癌”,肿瘤大小约29×18×15cm,占据肝脏约2/3,肿瘤压迫第一、二、三肝门,与重要血管关系密切。测残余左肝体积占标准肝体积约37%,由于病人无乙肝病史,影像学检查肝脏无硬化,残肝术后无肝衰之虞,决定行右半肝切除术。患者由于肿瘤巨大,难以翻动,传统右半肝切除入路必定造成术中大出血,科室经过缜密术前讨论决定行前入路半肝手术。术中精准解剖第一肝门和第二肝门,控制左右肝入肝血流,在低中心静脉压前提下,应用超声吸引装置及钳夹法切肝,将右半肝及肿瘤完整切除。手术历时5.5小时,出血约2000ml,输入红细胞7.5u。

挑战8斤4两的巨大肿瘤,附属同济医院上下齐心努力使肝癌患者重获新生。如非线形损伤,可用导管经入口或出口放入伤道吸引或用生理盐水冲洗,清除血块、异物和碎落的肝组织。若出血已止,伤口一般不必缝合,在进出口附近安置引流即可。如伤道内有较大死腔和活动性出血,应切开清创、止血和引流。

肿瘤占据患者整个肝中叶,侵犯第一、二、三肝门,仅左肝外叶及少量右肝后叶完好

1、单纯缝合法

编辑:侯庆东

肝包膜下血肿的处理

近年来,市中心医院肝胆外科开展了多例疑难、复杂肝癌手术,积累了一定的经验。两例手术的实施是董家鸿院士精准肝切除理念的完美体现,标志着市中心医院肝胆外科精准肝切除已处于国内先进水平。此次4.2kg肝癌切除打破了2017年3.7kg记录,两例手术的成功完成,标志着医院肝脏手术水平又上了一个新台阶。

真性肝裂伤的处理

患者B,男,49岁,无乙肝病史。因右上腹胀痛不适10天,发热8天收入院。诊断巨块型肝癌(约19×15×13cm)合并坏死,患者肿瘤巨大,占位整个中肝叶,侵犯右前肝蒂,压迫右后肝蒂。肿块紧密压迫下腔静脉及肝右、肝中静脉,手术风险较大,布满“雷区”,稍有不慎引爆“地雷”,导致大出血或空气栓塞,造成病人死亡。术前请胸外科专家会诊,必要时采用胸腹联合切口以保证安全。由于左肝外叶占标准肝体积47%,科室经过缜密术前讨论,决定采用前入路、下腔静脉前方植入绕肝带技术行右三肝切除。术中精细解剖第一、二肝门,精准置入绕肝带,首先将肝脏在下腔静脉前方劈开,然后解剖第三肝门,控制肝右静脉,切断肝中静脉,将右三肝叶及肿瘤完整切除。手术历时6小时,出血约1500ml,顺利完成手术。

肝后下腔静脉段或肝静脉干损伤的处理

患者A,肿瘤巨大,延伸至盆腔

5、填塞止血法

供稿:淄博市中心医院

适用于规则的线形肝裂伤。一般采用4-0号丝线或1-0号羊肠线穿细长的圆针作贯穿创底的“8”字形或褥式缝合。结扎时用力要轻巧柔和,以防缝线切割肝组织。针眼如有渗血,可用热盐水纱布压迫止血。

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中央型肝裂伤的处理

近日,市中心医院肝胆外科团队,在手术麻醉科团队的通力协作下,运用董家鸿院士的精准肝切除理念,完成了两例巨大肝癌切除术,肿瘤分别为4.2kg和2.6kg,目前两例病人均顺利康复。

严重碎裂性肝损伤的出血常难予控制,可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血。一般不必按肝的解剖分区行规则性切除术。根据具体情况采用止血带、肝钳或手捏法控制出血,切除无活力的肝组织,切面上的血管和胆管分别结扎,用带蒂大网膜或邻近韧带覆盖肝切面,最后安置引流。

肝贯穿伤的处理

止血的方法很多,出血较多时可先阻断肝蒂再按外伤的具体情况选用下列一种方法。

肝外伤的手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和安置腹腔引流以防止继发感染。止血是处理肝外伤的关键,能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率。已失去活力的碎裂肝组织将坏死分解,聚积的血和胆汁都最终都会继发感染而形成腹腔脓肿。

一般出血量大并有空气栓塞的危险,但不易诊断,且直接缝合止血极为困难。在完成上述处理后仍有较大量的出血时,应考虑下腔静脉或肝静脉损伤的可能。手术可按下列程序进行:用纱布垫填压裂伤处以控制出血,向右第7、8肋间延长切口,翻起肝脏并显露第二肝门,阻断肝十二指肠韧带的血流和控制,腔静脉裂口上、下方的血流,在直视下修补破裂的肝静脉干或下腔静脉,恢复被阻断的血流。

这种损伤的肝包膜和浅层肝实质均完好地损,诊断较困难。手术探查如发现肝脏体积增大,包膜张力增高,即应怀疑肝中央型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸,术中穿刺造影或选择性肝动脉造影等帮助诊断。证实有大的死腔和积血应予切开清创、止血和引流。如裂伤较严重,一般结扎、缝合止血不能奏效时,应考虑大网膜填塞后缝合或部分肝切除。

按上述方法止血仍未能奏效时,可考虑结扎肝固有动脉或伤侧肝动脉分支。源于肝动脉的出血可获良好止血效果。

多数因裂伤的肝组织继续出血,肝包膜张力越来越大,终使包膜剥离面扩大或穿破。手术时应将包膜切开,清除积血,结扎或缝扎出血点,并缝合裂伤口,安置引流。

3、肝动脉结扎术

当采用缝合、肝动脉结扎、热盐水纱布垫压迫等方法处理仍有较广泛渗血或出血时,伤员情况比较危急,可用大块明胶海绵、止血粉或可溶纱布等填入创面压迫止血。如仍未能满意止血,可再填入大纱条或纱布垫加压止血。术后使用预防性抗生素和止血剂,待情况稳定3~5天后在手术室分次将纱布垫或纱条取出。填塞止血是一种应急办法,只能在各种止血措施都无效时使用,因它易继发感染引起继发性出血或胆瘘等严重?发症。

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