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肝癌的诊断和鉴别,判断肝癌的指标有哪些

时间:2019-11-17 04:34来源:医学科学
一、肝癌的病理诊断1.肝组织学检查证实为原发性肝癌者。2.肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。二、肝癌的临床诊断1.如无其他肝癌证据,AFP对流法阳性或放免法AFP400mg/ml持续四周

一、肝癌的病理诊断1.肝组织学检查证实为原发性肝癌者。2.肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。二、肝癌的临床诊断1.如无其他肝癌证据,AFP对流法阳性或放免法AFP>400mg/ml持续四周以上并能排除妊娠活动性肝病生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。2.B型超生显像可显示直径2cm以上的肿瘤,对早期定位检查有较大的价值;电子计算机X线体层摄影可显示直径1.0cm以上的肿瘤;放射性核素扫描能显示直径3-5cm以上的肿瘤;其它X线肝血管造影、核磁共振像对肝癌诊断有一定价值。3.影像学检查有明确肝内实质性占位病变能排除肝血管瘤和转移性肝癌并具有下列条件之一者:①AFP>20mg/ml②典型的原发性肝癌影像学表现③无黄疸而AKP或r-GT明显增高④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞⑤明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。三、肝癌的鉴别诊断1.继发性肝癌:继发性肝癌与原发性肝癌比较,继发性肝癌病情发展缓慢,症状较轻,其中以继发于胃癌的最多,其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。常表现为多个结节型病灶,甲胎蛋白检测除少数原发癌在消化的病例可阳性外,一般多为阴性。2.肝硬化:肝癌多发生在肝硬化的基础上,两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复,肝功能损害较显著,血清甲胎蛋白阳性多提示癌变。3.活动性肝病:以下几点有助于肝癌与活动性肝病的鉴别。AFP甲胎球蛋白检查和SGPT谷丙转氨酶必须同时检测。4.肝脓肿:表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现,白细胞数常升高,肝区叩击痛和触痛明显,左上腹肌紧张,周围胸腔壁常有水肿。5.肝海绵状血管瘤:该病为肝内良性占位性病变,常因查体B型超声或核素扫描等偶然发现。该病我国多见。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定,B型超声及肝血管造影。6.肝包虫病:患者有肝脏进行性肿大,质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏,临床表现极似原发性肝癌。7.邻近肝区的肝外肿瘤:如胃癌、上腹部高位腹膜后肿瘤,来自肾、肾上腺、结肠、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外,病史、临床表现不同,特别超声、CT、MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。

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1、资料与方法

原发性肝癌有时须与下列疾病相鉴别。 继发性肝癌(secondary liver cancer)肝脏血源丰富,其他癌肿可转移至肝脏。我校病理解剖资料,继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍,其中以继发于胃癌的最多,其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节,临床以原发癌表现为主,少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外,血清AFP多呈阴性。 肝硬化、肝炎 原发性肝癌常发生在肝硬化基础上,两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复,肝功能损害较显著,血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高,但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高,而肝癌则血清AFP持续上升,往往超过500ng/ml,此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病。 肝脓肿 临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显,反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺,有助于确诊。 其他肝脏良性肿瘤或病变 如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外,病史、临床表现不同,特别超声、CT MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难,定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断。不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查。

传统诊断:AFP+影像学

1.1临床资料

1.如无其他肝癌证据AFP对流法阳性或放免法AFP>400ng/ml持续四周以上并能排除妊娠活动性肝病生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

肝癌病人共547例,男性436例,女性111例,年龄23~78岁,平均中位年龄51.7岁。全部肝癌患者均为各三级甲等医院经临床、病史、体征、B超、CT、MRI、AFP、肝功能及部分病理等至少4项以上综合确诊为肝癌的患者。肿块直径3~14cm。其中原发性肝癌415例,继发性肝癌132例。其中Ⅰ期22例,Ⅱ期165例,Ⅲ期360例。547例患者中肝区疼痛486例,腹胀395例,腹水468例,黄疸275例,发热313例,消瘦201 例;330例门静脉主干癌栓,89例下腔静脉癌栓,484例AFP阳性,HBsAg阳性者382例,AKP异常463例;GPT异常371例,γ—GT异常者283例。按中医辨证分型,肝气毒积型176例,气滞血瘀型103例,湿热结毒型175例,肝阴亏损型93例。其中404例患者有慢性乙型肝炎病史,349例合并肝硬化。

2.影像学检查有明确肝内本质性占位病变能排除肝血管瘤和转移性肝癌并具有下列条件之一者:

1.2 诊断标准

、肝癌的指标,AFP>20ng/ml;

1.2.1 西医诊断标准

、典型的原发性肝癌影像学表现;

1.2.1.1 病理诊断: ①肝组织学检查证实为原发性肝癌者; ②肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌者。

、无黄疸而AKP或r-GT明显增高;

1.2.1.2 临床诊断: ① 如无其他肝癌证据,AFP对流法阳性或放射免疫法≥400ng/ml,持续4周以上,并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者;② 有或无临床表现,B超、CT等影像学检查有明确肝内实质性占位病变,能排除肝血管瘤和转移性肝癌,并具有下列条件之一者:a. AFP≥ 200ng/ml或 γ一GT明显增高;b.典型的原发性肝癌影像学表现;c.无黄疸而AKP或γ-GT明显增高;d.远处有明确的转移性病灶,或有血性腹水,或在腹水中找到癌细胞;e.明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。

、远处有明确的转移性病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞

1.2.1.3 转移性肝癌诊断: 临床症状、体征、B超、CT等影像学检查可以确实为其他癌症肝转移者。

、的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。

定性诊断

原发性肝癌的定性诊断,需综合分析患者的症状体征及各种辅助检查资料:

1、甲胎蛋白实验:肝癌的指标,对流电泳法阳性或放免法测定>400mg/ml;持续四周并排除妊娠活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。

2、其他标志检查:碱性磷酸酶约有20%的肝癌患者增高r-谷丙氨酰转肽酶70%肝癌患者升高5—核甘酸二脂酶同工酶V(5-NPDase-v)约有80%的患者此酶出现转移性肝癌患者阳性率更高α-抗胰蛋白酶(α-AT)约90%的肝癌患者增高铁蛋白酶905肝癌患者含量增高癌胚抗原肝癌患者中70%增高异常凝血酶原>300mg/ml。

3、肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查,肝功能异常及乙肝标志物阳性,提示有原发性肝癌的肝病基础。

4、各种影像检查提示肝内占位性病变。

5、腹腔镜和肝穿刺检查。

6、腹腔镜可直接显示肝表面情况。

7、肝穿刺活检。

8、其他检查:淋巴腺活检腹水找癌细胞等。

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定位诊断

1.B超检查获得肝脏及邻近脏器切面影图可发现2—3cm以下的微小肝癌。

2.放射性核素肝脏显像病变的大小在2c2n以上才能呈现阳性结果。

3.CT及MRI:有益于肝癌的诊断。当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝本质,CT难以显示肝癌,呈弥漫性CT不易发现;肝癌的指标,区别原发性或继发性肝癌有困难,经造影增强肝影后,可显示直径在1~2cm的病灶MRI具有叮的优点能更清楚的显示肝癌的转移性病灶,可作不同方位的层面扫描。

4.选择性肝动脉造影及数字减影造影选择性肝动脉造影是一种灵敏的检查方法可显示直径在lcm以内的肝癌。

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