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原发性肝癌的鉴别诊断,肝癌的诊断和鉴别

时间:2019-12-27 18:05来源:医学科学
慢性乙型肝炎病人和乙肝病毒携带者,最让他们担忧和焦虑的是什么呢?就是担心自己有一天会发展为肝硬化,特别是肝癌,认为患了肝癌就等于判了死刑,可以说是谈癌色变,有的人

慢性乙型肝炎病人和乙肝病毒携带者,最让他们担忧和焦虑的是什么呢?就是担心自己有一天会发展为肝硬化,特别是肝癌,认为患了肝癌就等于判了死刑,可以说是谈癌色变,有的人甚至惶惶不可终日。

一、肝癌的病理诊断1.肝组织学检查证实为原发性肝癌者。2.肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。二、肝癌的临床诊断1.如无其他肝癌证据,AFP对流法阳性或放免法AFP>400mg/ml持续四周以上并能排除妊娠活动性肝病生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。2.B型超生显像可显示直径2cm以上的肿瘤,对早期定位检查有较大的价值;电子计算机X线体层摄影可显示直径1.0cm以上的肿瘤;放射性核素扫描能显示直径3-5cm以上的肿瘤;其它X线肝血管造影、核磁共振像对肝癌诊断有一定价值。3.影像学检查有明确肝内实质性占位病变能排除肝血管瘤和转移性肝癌并具有下列条件之一者:①AFP>20mg/ml②典型的原发性肝癌影像学表现③无黄疸而AKP或r-GT明显增高④远处有明确的转移性病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞⑤明确的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。三、肝癌的鉴别诊断1.继发性肝癌:继发性肝癌与原发性肝癌比较,继发性肝癌病情发展缓慢,症状较轻,其中以继发于胃癌的最多,其次为肺、结肠、胰腺、乳腺等的癌灶常转移至肝。常表现为多个结节型病灶,甲胎蛋白检测除少数原发癌在消化的病例可阳性外,一般多为阴性。2.肝硬化:肝癌多发生在肝硬化的基础上,两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复,肝功能损害较显著,血清甲胎蛋白阳性多提示癌变。3.活动性肝病:以下几点有助于肝癌与活动性肝病的鉴别。AFP甲胎球蛋白检查和SGPT谷丙转氨酶必须同时检测。4.肝脓肿:表现发热、肝区疼痛、有炎症感染症状表现,白细胞数常升高,肝区叩击痛和触痛明显,左上腹肌紧张,周围胸腔壁常有水肿。5.肝海绵状血管瘤:该病为肝内良性占位性病变,常因查体B型超声或核素扫描等偶然发现。该病我国多见。鉴别诊断主要依靠甲胎蛋白测定,B型超声及肝血管造影。6.肝包虫病:患者有肝脏进行性肿大,质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏,临床表现极似原发性肝癌。7.邻近肝区的肝外肿瘤:如胃癌、上腹部高位腹膜后肿瘤,来自肾、肾上腺、结肠、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外,病史、临床表现不同,特别超声、CT、MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。

原发性肝癌有时须与下列疾病相鉴别。 继发性肝癌(secondary liver cancer)肝脏血源丰富,其他癌肿可转移至肝脏。我校病理解剖资料,继发性肝癌为原发性肝癌的1.2倍,其中以继发于胃癌的最多,其次为肺、结肠、胰等的癌肿。继发性肝癌大多为多发性结节,临床以原发癌表现为主,少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区痛、黄疸等。除个别来源于胃、结肠、胰的继发性肝癌病例外,血清AFP多呈阴性。 肝硬化、肝炎 原发性肝癌常发生在肝硬化基础上,两者鉴别常有困难。鉴别在于详细病史、体格检查联系实验室检查。肝硬化病情发展较慢有反复,肝功能损害较显著,血清AFP阳性多提示癌变。少数肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高,但通常为“一过性”且往往伴有转氨酶显著升高,而肝癌则血清AFP持续上升,往往超过500ng/ml,此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。甲胎蛋白异质体LCA非结合型含量>75%提示非癌肝病。 肝脓肿 临床表现发热、肝区疼痛和压痛明显,反复多次超声检查常可发现脓肿的液性暗区。超声导引下诊断性肝穿刺,有助于确诊。 其他肝脏良性肿瘤或病变 如血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、胆吓癌、胆管癌、结肠肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后肿瘤等易与原发性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多为阴性可助区别外,病史、临床表现不同,特别超声、CT MRI等影像学检查、胃肠道X线检查等均可作出鉴别诊断。目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变如腺瘤样增生、肝硬化再生结节、局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难,定期随访必要时作实时超声引导下穿刺活检可助诊断。不能排除恶性肿瘤时为不失早期根治机会必要时亦可考虑剖腹探查。

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其实肝癌没那么可怕,关键是要早期发现,所以凡是乙肝表面抗原阳性或丙肝抗体阳性,同时满足以下条件之一者,要高度重视和及早发现肝癌发生的可能,予以及时有效的治疗。

传统诊断:AFP+影像学

1.年龄35周岁以上;

1.如无其他肝癌证据AFP对流法阳性或放免法AFP>400ng/ml持续四周以上并能排除妊娠活动性肝病生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。

2.慢性肝炎病史5年以上;

2.影像学检查有明确肝内本质性占位病变能排除肝血管瘤和转移性肝癌并具有下列条件之一者:

3.家族中已有确诊肝癌患者;

、肝癌的指标,AFP>20ng/ml;

4.长期酗酒者;

、典型的原发性肝癌影像学表现;

5.母亲垂直传播的肝炎;

、无黄疸而AKP或r-GT明显增高;

6.长期食用腌腊、烟熏、霉变等食品者;

、远处有明确的转移性病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞

7.长期工作压力过大、工作负荷过重或长期精神压抑者;

、的乙型肝炎标志物阳性的肝硬化。

8.器官移植患者。

定性诊断

上述患者是肝癌高危人群,对这些人应该进行定期的、连续的追踪检查和观察,是早期发现肝癌的有效方法。具体做法是:

原发性肝癌的定性诊断,需综合分析患者的症状体征及各种辅助检查资料:

1. 定期进行甲胎蛋白测定:开始每3个月在检查肝功能的同时检查AFP,如果慢性肝病活动时有AFP升高,一般开始于ALT升高2~4周之后;ALT下降后2~4周,AFP也开始下降。如果ALT降低或正常,AFP不断升高,就要高度怀疑肝癌。AFP如无异常,开始每3-4个月检查一次,然后坚持每半年检查一次。正常人血清中甲胎蛋白的含量不到20微克/升;当肝细胞发生癌变时,又恢复了产生这种蛋白质的功能,导致甲胎蛋白进行性升高。我国肝癌病人中,约有60%~70%AFP高于正常值,如AFP≥400ng/ml持续1个月,或≥200ng持续2个月,无活动性肝炎证据,并排除妊娠和生殖腺胚胎癌,即可做出肝癌的诊断,假阳性率约为2%。但甲胎蛋白并不是肝癌特有的,一般情况下甲胎蛋白升高时还要配合进行影像学检查。

1、甲胎蛋白实验:肝癌的指标,对流电泳法阳性或放免法测定>400mg/ml;持续四周并排除妊娠活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。

2.肝胆B超:坚持每半年作一次B超。B超是一种经济、没有放射性的影像学检查,是人群中肝癌筛查的重要手段。B超声显像可确定肝内有无占位性病变,好的超声仪以及有经验的医师仔细检查能检出1cm直径的肝癌。当B超提示肝内有实质性占位时,结合AFP升高要高度怀疑肝癌的可能性。甲胎蛋白升高同时B超显示肝脏肿块,诊断肝癌的准确性高到90%以上。还要进一步行CT或核磁共振检查以确诊或排除。

2、其他标志检查:碱性磷酸酶约有20%的肝癌患者增高r-谷丙氨酰转肽酶70%肝癌患者升高5—核甘酸二脂酶同工酶V(5-NPDase-v)约有80%的患者此酶出现转移性肝癌患者阳性率更高α-抗胰蛋白酶(α-AT)约90%的肝癌患者增高铁蛋白酶905肝癌患者含量增高癌胚抗原肝癌患者中70%增高异常凝血酶原>300mg/ml。

3.CT和磁共振成像扫描:是进一步诊断肝癌的重要手段。

3、肝功能及乙型肝炎抗原抗体系统检查,肝功能异常及乙肝标志物阳性,提示有原发性肝癌的肝病基础。

CT是目前检出肝癌最敏感的方法之一,采用适当的增强方法,病灶检出率可在90%以上。有时CT对小肝癌、等密度肝癌和不典型肝癌的诊断仍有一定难度,要结合其他检查综合分析判断。

4、各种影像检查提示肝内占位性病变。

磁共振成像是肝癌定位诊断很有用的方法。MRI与CT检查相比有如下优点:①能多平面成像(即横断面、冠状面、矢状面三种图像),对软组织的分辨力优于CT;②无放射性损伤,也不需常规造影剂,避免了不良反应;③检测的灵敏度很高,对良恶性肝脏肿瘤的鉴别,尤其是血管瘤的鉴别优于CT;④平扫即可显示门、肝静脉分支,其检出极限目前为1.5cm肝癌。MRI检查的缺点是检查费用高,成像时间较长,呼吸运动可干扰肝脏成像,造成影像模糊。因此,目前尚不作为肝癌的常规检查。

5、腹腔镜和肝穿刺检查。

愿患者朋友一定要放松心情,严格做到定期检查,健康会永远伴随着你!

6、腹腔镜可直接显示肝表面情况。

陈玉芳 副主任医师

7、肝穿刺活检。

浙江中医药大学附属第二医院 肝病科

8、其他检查:淋巴腺活检腹水找癌细胞等。

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定位诊断

1.B超检查获得肝脏及邻近脏器切面影图可发现2—3cm以下的微小肝癌。

2.放射性核素肝脏显像病变的大小在2c2n以上才能呈现阳性结果。

3.CT及MRI:有益于肝癌的诊断。当肝癌直径小于2cm或密度近似正常肝本质,CT难以显示肝癌,呈弥漫性CT不易发现;肝癌的指标,区别原发性或继发性肝癌有困难,经造影增强肝影后,可显示直径在1~2cm的病灶MRI具有叮的优点能更清楚的显示肝癌的转移性病灶,可作不同方位的层面扫描。

4.选择性肝动脉造影及数字减影造影选择性肝动脉造影是一种灵敏的检查方法可显示直径在lcm以内的肝癌。

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